TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

Palabras Claves:  Traqueostomía percutánea.   Vía aérea.  Cirugía miniinvasiva

No hay un  consenso universal con respecto de la duración sin riesgo o segura de una intubación endotraqueal, pero es conocido que hay un incremento de las complicaciones directamente relacionada a la prolongación de la intubación.  En estas circunstancias es conveniente realizar una traqueostomía para facilitar la limpieza de la vía aérea, la comunicación y el confort del paciente. Clásicamente esta fístula traqueocutánea se realiza a cielo abierto. No obstante, desde el siglo XVII se han descripto técnicas  de traqueostomía con mínimo acceso cutáneo o percutáneas.  Dichas técnicas han sido perfeccionadas hasta convertirse en procedimientos seguros.  Así,  autores como Van Heerbeek  y Cobean, entre otros, publican el resultado de sus series  con distintas técnicas de traquostomía percutánea.

Una de ellas es la Dilatación con Forceps del estoma traqueal sobre una guía metálica, que consiste en punción percutánea de la traquea en el tercio inferior del cuello, colocación de una guía metálica intratraqueal, dilatación del trayecto traqueocutáneo mediante un instrumento a manera de forceps, montado sobre la guía metálica, que separa  tejidos. Por último sobre la misma guía de coloca un tubo de traqueostomía. 

La otra técnica, llamada traqueostomía percutánea con dilatadores que utiliza la conocida técnica de Seldinger para conseguir un ostoma traqueocutáneo. Esto es, se punza la traquea de la misma manera que en la técnica anterior, se coloca una guía metálica sobre la cual se pasan dilatadores consecutivamente de diámetros progresivos y por último se introduce la cánula de traqueostomía.

Estos procedimientos pueden ser realizados en la cama del paciente en terapia intensiva, con un tiempo promedio de realización de 8,9 minutos.  La obtención del acceso traqueal es del 98% (49 de 50 pacientes) pasando a traqueostomía quirúrgica standard en los casos en los que no se consigue el acceso por este método.  Las complicaciones son referidas en la mayor parte de la literatura como significativamente menores que la traqueostomía abierta. Stoeckli et al  publican complicaciones del 6% en traqueostomía percutánea con dilatación y 36.1 % en traqueostomía abierta.  Por esto concluyen que la traqueostomía percutánea es segura y eficiente que puede reemplazar a la traqueotomía abierta en la mayoría de los casos.

COMENTARIOS:   La traqueostomía percutánea es una técnica que se ha desarrollado para ser realizada fundamentalmente en la cama del paciente en UTI.  Está siendo desarrollada no sólo por cirujanos aunque es recomendable que la realice un cirujano entrenado en traqueostomía abierta ya que de no poder acceder a la vía aérea por vía percutánea deberá finalizarse con la técnica clásica. No obstante en el inicio del entrenamiento es preferible hacerlo con la ayuda de traqueoscopía, lo cuál  aporta mayor seguridad  y  disminuye la incidencia de complicaciones mayores.  Las técnicas percutáneas para el acceso de la vía aérea, como en otras áreas de la cirugía, reemplazarán en poco tiempo a las técnicas convencionales.

Van Heerbeek, N; Fikkers, B; Van den Hoogen, F; Mollen, R. y  Marres, H.. “ The Guide Wire Dilating Forceps Technique of Percutaneous Tracheostomy”.  Am J Surg. 1999; 177 : 311 – 315.

Massick DD, Powell DM, Price PD, Chang SL, Squires G, Forrest LA, Young DC. “Quantification of the learning curve for percutaneous dilatational tracheotomy”.  Laryngoscope 2000 Feb; 110 : 222 – 8.

Cobean R, Beals M, Moss K, Bredengerg CE. Percutaneous dilatational tracheostomy. A Safe, cost-effective bedside procedure.  Arch Surg. 1996; 131: 265 – 271.