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COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA:
DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Palabra
Claves:
colangiopancreatografia retrograda
endoscópica
La
endoscopía es el método principal para el diagnóstico y tratamiento de muchas
enfermedades biliares y pancreáticas. La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (ERCP) es el procedimiento más comúnmente usado en endoscopía
pancreática-biliar, aunque ha perdido terreno como examen diagnóstico debido
al auge de la ecografía y la colangioresonancia, ERCP ha evolucionado a una técnica
predominantemente terapéutica. Un nuevo procedimiento endoscópico, la
ultrasonografía endoscópica provee imágenes de alta resolución de los
conductos pancreáticos y biliares y complementa los hallazgos de la ERCP. Estos
cambios hacen que lejos de disminuir la frecuencia de sus indicaciones, aún
aumenten.
El
desarrollo instrumental ha evolucionado de acuerdo con las necesidades de
abordaje de determinadas áreas anatómicas y patologías, es así como al
duodenoscopio usado para la ERCP presenta dos particularidades que lo distinguen
de otros: son endoscopios con visión lateral, y tienen la capacidad de
controlar la dirección de los catéteres cuando van saliendo del canal
instrumental, esto permite obtener imágenes de la pared medial del duodeno,
donde se localiza la ampolla de Vater y posibilita canularla. Además los
transductores pueden orientarse en un sentido radial o linear. Los endoscopios
lineares permiten hacer biopsias con agujas y aspiración, un procedimiento
importante cuando en la evaluación de ciertas patologías del sistema pancreático-biliar.
En contraste con las imágenes indirectas obtenidas con fluoroscopía y
ultrasonografía, pueden obtenerse también, imágenes directas de los conductos
pancreáticos y biliares a través de pequeños coledocoscopios.
Una
de las indicaciones más comunes para endoscopía biliar es la obstrucción
aguda de los conductos biliares, a menudo por un cálculo, que es complicado por
colangitis. La ERCP es el procedimiento de elección en pacientes con colangitis
aguda. Luego de la esfinterotomía biliar los cálculos en el conducto biliar
pueden ser extraídos con canastas
traccionados a través del conducto biliar. El drenaje rápido reduce la
morbimortalidad asociada a sepsis biliar, y
tiene menor tasa de complicaciones que el drenaje quirúrgico.
ERCP
es de primera elección en el tratamiento de pacientes con cálculos en el
conducto biliar común. La extracción de cálculos pequeños del conducto
biliar con ERCP es habitualmete exitoso, en cambio, la extracción de cálculos
mayores de 1cm pueden necesitar fragmentación in situ, por litotripsia mecánica
o electrohidráulica, seguida por la remoción de fragmentos.
Con
respecto a las estenosis biliares benignas su principales causas benignas son
las lesiones quirúrgicas, estenosis anastomóticas y colangitis.
Las estenosis primaria son más raras. El diagnóstico definitivo se hace
mediante ERCP, que además posibilita aspirar bilis para cultivo y para citología
en busca del diagnóstico diferencial de la lesión. La endoscopía también
permite realizar tratamiento mediante dilatación con catéteres y balón con un
resultado satisfactorio cercano al 75 %.
Las
pérdidas de bilis pueden ser causadas por cirugía, trauma o complicación de
procedimientos. Su tratamiento consiste en disminuir la resistencia al
flujo en los conductos biliares lo cual se logra con la colocación de un
stent o una esfinterectomía por ERCP.
En
contraste con la mayoría de los procedimientos endoscópicos, ERCP tiene una
significativa tasa de complicaciones. En el 5-10% de los pacientes ocurren
pancreatitis o pequeñas perforaciones retroperitoneales, con significativa
morbimortalidad. La tasa de complicaciones es relacionada a la frecuencia y el número
de procedimientos hechos por el endoscopista. La ultrasonografía endoscópica
tiene menos complicaciones, reportándose hemorragia y pancreatitis en el 2% de
pacientes en los que se realiza biopsia pancreática.
Comentario:
La endoscopía pancreática y biliar ha mejorado en forma importante desde sus
comienzos, 25 años atrás. ERCP es actualmente el procedimiento diagnóstico de
elección en pacientes con colangitis, obstrucción biliar o ambos, porque
posibilita el diagnóstico y el tratamiento en un alto porcentaje de pacientes.
La ultrasonografía endoscópica es de elección en la detección, estadificación
y biopsia de tumores pancreáticos y biliares, pero aún resulta un estudio de
poca accesibilidad en nuestro medio
debido a lo costosos que son los equipos dotados con transductores ecográficos.
Bibliografía:
Brugge
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Neuhaus
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