ALIMENTACIÓN
TEMPRANA POSTQUIRURGICA
Palabras
claves: cirugía, alimentación
En un individuo bien nutrido los depósitos
corporales son adecuados para proveer nutrientes durante períodos cortos
de stress sin comprometer las funciones fisiológicas. Por lo tanto desde el punto de vista metabólico, no debería
ser prioritario el pronto restablecimiento de la alimentación en el
postoperatorio. Sin embargo, se debe tener en cuenta que alrededor del 30%
de los pacientes que van a ser operados en forma electiva por enfermedades
enterocolónicas se hallan moderadamente malnutridos. Como consecuencia de
la enfermedad primaria, de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
y del aumento de los requerimientos pro hipermetabolismo o catabolismo.
Por otra parte, el tiempo de hospitalización postoperatorio está en
relación directa con el momento en que se reinicia la alimentación.
Estas consideraciones permiten advertir la trascendencia del inicio
temprano de la alimentación oral, tanto en el plano biológico como en el
del costo asistencial.
Entrando en el terreno biológico, además de su rol
en la digestión y la absorción de nutrientes, el tubo digestivo regula y
procesa activamente los sustratos circulantes y desempeña importantes
funciones endocrinas, metabólicas e inmunológicas, al tiempo que actúa
como una barrera eficiente evitando el pasaje de microorganismos y de sus
productos de degradación a la circulación.
A su vez el tubo digestivo se sustenta en gran parte
a través de los elementos que se encuentran en su luz. La alimentación
oral aporta la mitad de los nutrientes de intestino delgado y más del 80%
de los del grueso, siendo la presencia de alimentos el estímulo más
importante para su trofismo. De no existir ingesta, el tubo digestivo
depende de principios endógenos como la glutamina o los cuerpos cetónicos
que rápidamente se agotan, por lo que es imperioso reinstalar la
alimentación lo más tempranamente posible.
La inanición
conduce al acortamiento del yeyunoíleon con disminución de la altura de
las vellosidades, caída de la celularidad y deterioro de las uniones
intercelulares (responsables de la función de barrera). En cambio, el
reinicio de la alimentación estimula la producción de hormonas enterotróficas
(enteroglucagón y gastrina), potencia
la renovación de enterocitos y contribuyen a mantener la altura de
las vellosidades.
Numerosas observaciones clínicas avalan estas
consideraciones teóricas como Saito y col. En un modelo de quemados del
30% de superficie, comprueban que la alimentación protege contra la
atrofia de la mucosa del tubo digestivo, reduce la elaboración de
hormonas de stress y minimiza la respuesta catabólica a la injuria.
La alimentación enteral constituye también a
mantener la función intestinal, potencia la absorción aumentada de aminoácidos
esenciales y estimula la defecación, reduciéndose la presión de
penetración de las endotoxinas y bacterias. Igualmente la respuesta
inmune (celular y humoral) está influenciada por el ingreso de
nutrientes.
Los estudios clínicos demuestran que el soporte
nutricional tiene como consecuencia una mejor evolución postoperatoria,
con menor número de fístulas anastomóticas y de infecciones de heridas.
Moore y col. observaron un 3% de complicaciones con alimentación enteral
contra un 20% utilizando alimentación parenteral y en otro estudio
verifica una frecuencia doble de complicaciones sépticas con alimentación
parenteral (35 por ciento contra 18 por ciento).
El grado de nutrición puede ser valorado por la
concentración plasmática de proteínas tales como la transferrina (cuya
vida medica es de ocho días), la albúmina (vida media de 20 días) y
otras difícilmente accesibles en la práctica como la proteína ligada al
retinol (vida media de 10 horas), la prealbúmina, la fibronectina y
metilhistidina. La concentración normal de transferrina sérica es de 208
mg/dl; su descenso por debajo de 131 mg/dl indica malnutrición severa y
se correlaciona con un incremento de dos veces y medio en la mortalidad.
La hipoalbuminemia por su parte se corresponde con el incremento de
infecciones postoperatorias como lo demuestran Hickman y col. en pacientes
con cáncer de colon. Se considera que existe un estado nutricional normal
si la albuminemia supera los 3,9 g/dl, que hay malnutrición leve si las
cifras se ubican entre 3,9 y 3,1 g/dl y que la malnutrición es severa por
debajo de este último valor.
En conclusión se puede aseverar que:
1)
No es necesario esperar hasta que haya signos evidentes de
peristaltismo intestinal para recomenzar las ingestas orales.
2)
En las distintas publicaciones no hay evidencias de morbilidad
atribuible a la alimentación postoperatoria temprana.
3)
La alimentación oral temprana en cirugía enterocolónica
electiva, es segura y puede ser tolerada en la mayoría de los pacientes
por lo que se aconseja su empleo rutinario.
4)
El menor empleo de insumos y posibilidad de una internación más
breve reduce efectivamente el costo de la prestación
Comentarios:
De acuerdo a la bibliografía consultada, la
restitución temprana de la alimentación en el 1° o 2do día del
postoperatorio, incluso estimularía a la mayor tolerancia de los
pacientes que en aquellos en los que se retrasa la alimentación según
las normas convencionales al 5to. días del postoperatorio. Esto haría
que la externación de los pacientes alimentados tempranamente en cirugía
enterocolónica sea de solo 4,2 a 5,7 días según diversos autores.
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