VARICOCELE E INFERTILIDAD: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

 

 

 

Palabras claves: varicocele, infertilidad, evaluación, tratamiento

 

El varicocele se presenta en el 15% de la población masculina normal y en el 40% de los hombres que se presentan con infertilidad. El varicocele produce un efecto deletéreo en la espermatogénesis, debido a que eleva la temperatura testicular por el reflujo venoso.

La evaluación de un paciente infértil con varicocele incluye una cuidadosa historia médica y reproductiva, un examen físico y como mínimo dos análisis de semen. El examen físico debe realizarse en decúbito y de pie, debido a que el varicocele palpable desaparece o se reduce significativamente en decúbito. Si la sospecha es fuerte pero no es claramente palpable, el escroto debe ser examinado de pie realizando la maniobra de Valsalva.

Los estudios complementarios como la ecografía escrotal, termografía, Doppler, exploración con radioisótopos, y venografía espermática no deberían ser utilizados para la detección de varicoceles subclínicos en pacientes sin anormalidades palpables. Sin embargo la ecografía escrotal puede indicarse para clarificar un examen físico inconcluso. La venografía espermática puede ser útil para demostrar la posición anatómica del  reflujo de las venas espermáticas que pueden recurrir o persistir luego de la reparación.

El tratamiento del varicocele debe ofrecerse al cónyuge masculino que desea concebir, cuando todos de los siguientes factores están presentes:

  1. El varicocele es palpable

  2. Infertilidad documentada

  3. La pareja femenina presenta fertilidad normal o infertilidad potencialmente corregible

  4. El cónyuge masculino tiene uno o más anormalidades en los parámetros del semen o en los resultados de las pruebas de función del esperma.

Hombres adultos que presentan varicocele palpable y análisis de semen anormal pero que no intenta concebir, también se debería ofrecer la reparación del varicocele.

Los hombres jóvenes que presentan varicocele y análisis de semen normal deben ser seguidos con análisis de semen cada uno o dos años.

Los adolescentes que tienen varicocele y evidencia objetiva de reducción del tamaño del testículo ipsilateral se debería ofrecer la reparación. Los adolescentes que tienen varicocele y pero con el tamaño del testículo ipsilateral normal se debería realizar seguimiento con mediciones objetivas anualmente de tamaño testicular y/o análisis de semen.

La reparación del varicocele puede ser considerado como la opción terapéutica primaria cuando un hombre con varicocele presenta calidad de semen subóptima y el cónyuge femenino es normal. La Fertilización In Vitro (FIV) con o sin Inyección de Esperma Intracitoplasmático (IEIC) puede ser considerado como la opción terapéutica primaria cuando hay una necesidad independiente de tales técnicas para tratar un factor femenino, sin considerar la presencia de varicocele y de la calidad del semen.

Con respecto al tratamiento, se puede reparar el varicocele por medio de dos técnicas: cirugía abierta (retroperitoneal, inguinal y subinguinal) o laparoscópica; o embolización percutánea de las venas espermáticas internas que presentan reflujo. La técnica elegida depende de la experiencia y de la habilidad del médico tratante.

Las potenciales complicaciones de la reparación del varicocele ocurren infrecuentemente y son usualmente leves. Se asocian con un bajo riesgo de infección de la herida, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele y, raramente, atrofia testicular.

El tratamiento quirúrgico es exitoso en el 90% de los casos, y la mayoría de los estudios demuestran una mejoría en la fertilidad después del tratamiento (33 a 60%). Por lo tanto, la reparación definitiva del varicocele debe ser ofrecida a los pacientes por:

1-     Mejora los parámetros del semen en la mayor parte de los hombres

2-     Mejora la fertilidad

3-     El tratamiento presenta bajo porcentaje de complicaciones

El varicocele que persiste o recurre luego del tratamiento, se puede realizar una venografía espermática interna para identificar el sitio donde persiste el reflujo, y luego realizar ligadura quirúrgica o embolización percutánea.

Análisis de semen deben realizarse cada 3 meses luego de realizado el tratamiento quirúrgico hasta un año después del mismo o hasta obtener el embarazo.

 

 

Comentario:

El varicocele es la principal causa de infertilidad masculina, por lo que la debemos tener presente, investigarla y realizar el diagnóstico y tratamiento más conveniente. Para ello, recordamos los valores normales del espermograma.

 

Valores normales en el semen

Volumen de semen

2-5 ml

Número de espermatozoides

20-250 millones/ml

Total

80 millones

Movilidad activa

> 50 %

Movilidad pasiva

> 10 %

Vitalidad

> 60 %

Progresión vertical

> 10 mm

Morfología

> 60 % normales

Leucocitos por campo

< 8

pH

7,4-8,1

Fructosa

1,5-5 mg/ml

Ácido nítrico

3-8 mg/ml

 

 

Dr. Guillermo Firman

26-Ene-2002

 

 

Bibliografía:

  1. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Inc. (AUA) and the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Report on varicocele and infertility. 2001 Apr. [Resumen] [Texto completo en formato PDF]

  2. Jarow JP. Effects of varicocele on male fertility. Hum Reprod Update 2001 Jan-Feb;7(1):59-64[Resumen]

  3. Sandlow JI. Shattering the myths about male infertility. Treatment of male factors may be more successful and cost-effective than you think. Postgrad Med 2000 Feb;107(2):235-9, 242, 245 [Resumen] [Texto completo]

  4. Namiki M. Recent concepts in the management of male infertility. Int J Urol 1996 Jul;3(4):249-55

 

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