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ALGORITMO
DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA
Palabras claves: hemorragia digestiva
alta, endoscopia, diagnóstico, tratamiento.
Los algoritmos para la utilización apropiada
del uso de la endoscopía están basadas en la revisión crítica de los datos
disponibles actualmente y consensos de expertos.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una
presentación médica común con elevada morbilidad y mortalidad (10%).
La endoscopía debería ser considerada como una
intervención primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y con
ello realizar tratamiento y estimar el riesgo individual para recurrencia del
sangrado.
Evaluación
inicial, resucitación y estabilización
La evaluación de pacientes con sospecha de HDA
requiere una evaluación clínica inicial que incluya historia y examen físico,
centrado en la posible causa del sangrado y severidad de la misma.
Las causas más comunes de HDA son la úlcera péptica,
sindrome de Mallory-Weiss, esofagitis, y várices esofágicas/gástricas, entre
otras.
Los
factores que complican la HDA son la edad, condiciones médicas comórbidas, uso
de anticoagulantes, y trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos)
como importantes factores históricos a identificar. Se debe interrogar sobre el
uso de AINEs, incluyendo dosis antitrombóticas de aspirina. Los bloqueantes de
los canales de calcio también han sido implicados como factor de riesgo de HDA.
La evaluación inicial debe focalizarse en si la
hemorragia digestiva es alta o baja, siendo en algunos casos difícil el diagnóstico
diferencial, pudiendo ayudar para ello la colocación de una sonda nasogástrica
(SNG) y evaluar la característica del débito de la misma. Hay que tener
presente que el lavado del estómago a través de la sonda nasogástrica no
altera el curso del sangrado, y solo es útil para limpiar el estómago y
obtener mejor visualización en la realización de la endoscopía.
También se debe realizar la correcta
cuantificación de la pérdida hemática, y la realización simultánea de una
apropiada resucitación. Ante la presencia de cambios ortostáticos de la tensión
arterial (TA) y el pulso o hipotensión, implica una depleción significativa de
volumen de por lo menos el 15%, y es un predictor de pobre resultado. La
resucitación adecuada incluye un acceso venoso seguro para la administración
de coloides y hemoderivados que sean requeridos y estabilizar al paciente
hemodinámicamente. Adicionalmente se debe monitorear su función cardiovascular
e identificar condiciones comórbidas.
Los análisis bioquímicos a realizar son conteo
de glóbulos blancos, plaquetas y perfil de coagulación, debido a que si se
pueden revertir la trombocitopenia o los defectos de coagulación, mejora la
hemostasia inicial y reduce la probabilidad de resangrado luego de la terapéutica
endoscópica .
El manejo de la HDA requiere de un equipo
multidisciplinario compuesto por gastroenterólogo, endoscopista, intensivista y
cirujano.
Terapia
de supresión ácida
Los antihistamínicos H2 (ranitidina)
son ampliamente usados en pacientes con HDA pero los estudios a corto plazo no
han demostrado que mejoran los requerimientos de transfusiones y el porcentaje
de resangrados, pero su uso a largo plazo reduce el resangrado en úlceras
duodenales cicatrizadas. De igual manera, la erradicación exitosa del H.
Pylori reduce a largo plazo (1 año) el índice de resangrado tanto en úlceras
gástricas como duodenales.
La supresión ácida más profunda realizada por
los inhibidores de la bomba de protones (IBP) presenta excelentes resultados a
corto plazo, reduciendo los requerimientos de transfusiones, porcentaje de
resangrado y necesidad de procedimientos endoscópicos repetidos y/o
intervenciones quirúrgicas en poblaciones seleccionadas.
La supresión ácida con somatostatina/octreotide
también han demostrado presentar un efecto adicional en el manejo a corto plazo
de la HDA, pero el uso de estos agentes no reemplaza el uso de la evaluación
endoscópica.
Evaluación
del riesgo pre-endoscópico
La endoscopía con intención terapéutica debería
ser considerada fuertemente como la intervención más temprana a realizar para
el control del sangrado y la prevención del resangrado.
El tiempo óptimo de la realización de la
endoscopía son las 24 horas iniciales al sangrado. La endoscopía de emergencia
es generalmente realizada cuando el paciente no puede ser hemodinámicamente
estabilizado, por presentarse con ortostasis, taquicardia, shock o signos de
sangrado continuo. También puede realizarse la endoscopía en condiciones más
controladas (pero dentro de las 24 horas).
Múltiples
estudios han demostrado que la endoscopía terapéutica con la inyección de
epinefrina, agentes esclerosantes, electrocauterio, sondas calientes y otras
intervenciones hemostáticas que facilitan el control temprano del sangrado,
reducen el resangrado y disminuyen la morbi-mortalidad.
El shock, ortostasis, taquicardia, hemorragia
activa, e historia de malformaciones vasculares son predictores independientes
de elevado riesgo de HDA recurrente, y la necesidad del manejo con el paciente
hospitalizado.
Los predictores de resangrado son:
1-
Edad avanzada
2-
Shock, inestabilidad hemodinámica, u ortostasis
3-
Enfermedades co-mórbidas (por ej. coronariopatías, insuficiencia cardíaca
congestiva, fallo renal y hepático, cáncer)
4-
Diagnóstico endoscópico específico (por ej.
malignidad gastrointestinal)
5-
Uso de anticoagulantes o coagulopatías
6-
Presencia de lesiones de alto riesgo (por ej. sangrado arterial, no
sangrado, vaso visible o coágulo)
Endoscopía
Mas allá del valor diagnóstico y pronóstico,
la endoscopía temprana altera el curso natural del sangrado recurrente en
pacientes de alto riesgo, reduciendo con ello la morbimortalidad. Las técnicas
hemostáticas realizadas por medio del endoscopio incluyen: terapia con láser,
electrocauterio, inyección de agentes como epinefrina (dilución 1:10.000) con
o sin soluciones esclerosantes.
Las complicaciones de estas técnicas son la
perforación y el empeoramiento del sangrado si la hemostasia no es obtenida.
Las úlceras con sangrado activo y los vasos
visibles no sangrantes se asocian con riesgo más elevado de pobres resultados
y/o resangrado, por esta razón el endocopista debería ser realizada siempre
con intención terapéutica.
Cuando una intervención es realizada, el
procedimiento puede ser considerado como exitoso cuando la hemorragia se detiene
y no presenta sangrados recurrentes.
Si el intento hemostático de la endoscopía no
ha tenido éxito en controlar la hemorragia o ocurre resangrado, se debe repetir
la endoscopía o considerar la realización de angiografía o cirugía. La
angiografía generalmente se reserva para pacientes que no pueden ser
intervenidos quirúrgicamente.
Comentario:
La HDA es una patología frecuente que presenta
elevada morbi-mortalidad, requiriendo la toma de decisiones rápidas y
acertadas, siendo para el control de la misma, de gran utilidad la realización
temprana de endoscopía para realizar el diagnóstico preciso y en ocasiones el
control de la misma por medio de intervenciones terapéuticas.
Dr. Guillermo Firman
09-abr-2002
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