TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VERSUS MÉDICO PARA LAS HERNIAS DE DISCO LUMBARES

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Palabras claves: hernias de disco lumbares, cirugía, tratamiento médico.

La disectomia lumbar es el procedimiento quirúrgico más común para pacientes que presentan síntomas dorsales y de miembros inferiores; la gran mayoría de estos procedimientos son electivos. Sin embargo, las hernias de discos lumbares son encontradas frecuentemente en estudios por imágenes en ausencia de síntomas y pueden retrogradar en el tiempo sin cirugía.

Algunos estudios han comparado tratamiento quirúrgico y médico en pacientes con hernias de disco, pero diferencias entre los grupos en tratamiento, tamaño de muestras pequeñas, o ausencia de resultados validados en esos estudios brindan limitadas conclusiones basadas en la evidencia sobre el tratamiento óptimo.

En base a esto, Weinstein J. y col. diseñaron el estudio multicéntrico SPORT (The Spine Patient Outcomes Research Trial) donde compararon los resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (educación, medicación anti-inflamatoria, y fisioterapia, sola o en combinación) para la hernia de disco intervertebral lumbar, estenosis espinal, o espondilolistesis degenerativa.

Los estudios fueron dos: una cohorte randomizada, y una cohorte observacional con un seguimiento de 2 años.

En la cohorte randomizada, incluyeron 501 pacientes candidatos quirúrgicos (promedio de edad 42 años) con hernia de disco intervertebral lumbar confirmadas por imágenes, y signos y síntomas persistentes de radiculopatía por al menos 6 semanas. Los resultados obtenidos fueron: la adherencia al tratamiento fue limitada; el 50% de los pacientes asignados a cirugía recibieron cirugía dentro de los 3 meses de enrolados, mientras que el 30% de los pacientes enrolados en el grupo no quirúrgico recibieron cirugía en el mismo período. El análisis demostró sustancial mejoría para todos los resultados primarios y secundarios en ambos grupos de tratamiento. Las diferencias entre grupos en la mejoría fue consistentemente a favor de la cirugía para todos los períodos, pero fue pequeño y las diferencias no fueron estadísticamente significativas para los resultados primarios. En conclusión, ambos grupos de tratamiento mejoraron sustancialmente luego de 2 años de tratamiento

En la cohorte observacional, incluyeron 743 pacientes, de los cuales 528 eligieron la cirugía y 191 el tratamiento no quirúrgico usual. A los 3 meses, los pacientes que habían sido operados tenían mayor mejoría en las mediciones de dolor corporal, función física e índice de incapacidad de Oswestry. Estas diferencias se estrecharon a los 2 años. Las conclusiones fueron que los pacientes con ciática persistente por hernia de disco lumbar mejoraron en ambos grupos. Aquellos que eligieron la intervención quirúrgica presentaron mayor mejoría que aquellos que eligieron tratamiento no quirúrgico usual. Sin embargo, las comparaciones no randomizadas de mediciones subjetivas pueden ser potencialmente confusas y deben ser interpretadas con precaución.

El editorialista de estos estudios (Carragee E.) apunta que los beneficios del tratamiento quirúrgico de algunas enfermedades que afectan la columna lumbar no son controvertidas en muchos casos, como un trauma mayor con inestabilidad marcada, espondilolistesis inestable,, infecciones espinales complicadas o persistentes, y algunos tumores espinales con déficit neurológico progresivo. Más comúnmente un paciente puede ser tratado quirúrgicamente para las complicaciones de enfermedades degenerativas del disco lumbar como aquellos que presenten síntomas radiculares debido a irritación de la raíz del nervio o el dolor radicular primario.

El tratamiento quirúrgico del dolor lumbar primario asociado con cambios discales (“dolor discogénico”) es más controvertido y menos exitoso. Cuando el examen de la columna lumbar revela únicamente cambios degenerativos, la relación entre estos hallazgos y el dolor lumbar es poco clara. Las degeneraciones discales, fisuras anulares, pequeñas protrusiones y artritis facetarias son comúnmente encontradas en pacientes con escaso o sin dolor lumbar. Muchos estudios han mostrado serios desórdenes en este grupo asociados con perfiles psicológicos anormales y procesos dolorosos crónicos múltiples. Por el contrario, estudios longitudinales han mostrado que la severidad del dolor crónico en este grupo parece correlacionarse mucho menos con la presencia o extensión de los hallazgos degenerativos que con estas condiciones comórbidas neurofisiológicas generalizadas o psicosocial. No sorprende que el tratamiento quirúrgico esté pobremente definido para el dolor discogénico. Estudios randomizados que compararon fusión lumbar con varias estrategias no quirúrgicas no han mostrado consistentemente buenos resultados con la cirugía ni tampoco claros beneficios sobre el tratamiento médico. Con los mejores resultados quirúrgicos el dolor solo mejoró 2 puntos en la escala de dolor de 10 puntos, y esta escala se deteriora a los 6 meses, el 18% experimenta complicaciones relacionadas al procedimiento , y 20% de estos pacientes son reintervenidos en los próximos 5 años.

En el estudio SPORT los mejores resultados fueron obtenidos en pacientes que eligieron la cirugía, que además eran más jóvenes, presentaban niveles de educación y de ingresos más bajos, reportaron morbilidad y dolor más severo, y su situación se iba deteriorando; por lo que la elección del tratamiento quirúrgico para ciática por hernia de disco depende fuertemente de la situación individual del paciente más allá de las condiciones comórbidas comúnmente consideradas médicas y quirúrgicas.

DIC-2006

Bibliografía:

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, Herkowitz H, Fischgrund J, Cammisa FP, Albert T, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9. [Resumen]

2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2441-50. [Resumen]

3. Carragee E. Surgical treatment of lumbar disk disorders. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2485-7. [Resumen]