|
MANEJO DE LA ANEMIA EN PACIENTES PRE-DIALISIS
Palabras
Claves:
anemia, insuficiencia renal,
eritropoyetina, tratamiento
La anemia es un
problema común en pacientes con insuficiencia renal, se
encuentren o no en hemodiálisis. Esta produce efectos negativos
sobre la actividad física, emocional, función sexual y el
sistema cardiovascular, resultando en temprana hipertrofia
ventricular izquierda (HVI). El 75% de los pacientes que ingresan
a diálisis presentan HVI.
El tratamiento de
la anemia produce mejoría de todos estos parámetros, con la
consecuencia final de elevación de la calidad de vida.
Los estudios
existentes sobre eritropoyetina (EPO) en pacientes pre-diálisis
presentan resultados contradictorios con respecto a mejorar o
acelerar la progresión del fallo renal, por lo que se necesitan
nuevos estudios. No existe evidencia de efectos adversos en la
corrección de la anemia en un corto plazo con EPO en pacientes
con insuficiencia renal avanzada y un hematocrito de 27-34%,
cuando la tensión arterial es controlada. En pacientes con
insuficiencia renal progresiva o pre-diálisis se debe considerar
el tratamiento con EPO cuando exista evidencia de otras
consecuencias fisiopatológicas de mayor disminución de la
función renal como ser: hipertensión, hiperparatiroidismo leve
o moderado y acidosis metabólica.
La disminución
de los depósitos y/o disponibilidad de hierro es la causa más
común de resistencia a la acción de la EPO, por ello es
importante la terapia adyuvante con hierro endovenoso (EV), que
ha demostrado ser eficaz su administración tanto solo como
combinado con EPO en pacientes pre-diálisis, resultados no
necesariamente extrapolables a pacientes en diálisis.
Adecuada
nutrición en este tipo de pacientes; el rol de suplementos
L-carnitina, vitamina B6, B12 y ácido
fólico requieren futuras investigaciones.
Comentario:
La insuficiencia renal crónica progresiva o pre-diálisis es
evolutiva y debe ser correctamente monitoreada con el fin de que
el paciente ingrese a un plan de hemodiálisis con un hematocrito
ideal de 32-34%, valor que es difícil alcanzar si no se
administra EPO, más en nuestro medio donde el costo es muy
elevado, por eso debemos insistir en el aporte de hierro
parenteral e iniciar el mismo cuando la saturación de
transferrina <12%, ferritina sérica <100mg/l y cuando la
proporción de glóbulos rojos hipocrómicos excede el 10%.
Bibliografía:
1.
Levin A: How should anaemia be managed in pre-dialysis patients?
Nephrol Dial Transplant 1999;14(Suppl 2):66-74. [Resumen]
2.
Horl WH. Is there a role for adjuvant therapy in patients being
treated with epoetin? Nephrol Dial Transplant 1999;14(Suppl
2):50-60 `Resumen]
3.
NFK-DOQITM Work Group. NFK-DOQITM clinical
practice guidelines for the treatment of anemia of
chronic reanal failure. Am J Kidney Dis 1997;30 (Suppl 3):
S192-S240
Comentarios Recibidos:
Los pacientes pre-diálisis tienen atención subóptima por
varias razones. Una de estas: la anemia crónica, que provoca. Hipertrofia del
Ventrículo Izquierdo (HVI), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), angina de
pecho, disnea, trastornos mentales, posible progresión de la enfermedad, mayor
morbi-mortalidad. Se hace necesario, identificar pacientes con hematocrito
<30% y hierro sérico, transferrina y saturación compatibles con déficit de
hierro, ferritina sérica disminuida y porcentaje de hematíes hipocrómicos en
el frotis periférico > 10%.
También puede ser importante, la protoporfirina zinc
eritrocitaria, con ferritina del glóbulo rojo. Si hay dudas se debe realizar
tinción de médula ósea para hierro. Esto se convierte en fundamental, porque
en la uremia, hay un déficit real y otro funcional de la disposición del
hierro. Esta alteración muy emparentada con los altos niveles de citoquinas
circulantes, muy ligadas, a la desnutrición y ICC.
Quiero decir que los depósitos pueden estar replecionados
e incurrir en el error de sobrecargar el sistema retículo-endotelial. Si la
administración de hierro es intravenoso (IV); el peligro es mayor, además la
terapia férrica IV tiene un amplio espectro de acción, todavía no muy
dilucidada, como predisposición a infecciones, aumento de arterioesclerosis
coronaria, y de radicales libres,
acúmulo del ión por su liberación lenta del complejo intracitoplasmático, en
su composición dextrán, gluconato o sacarato. Su administración en bolo es más
tóxica, que en goteo. En pre-diálisis la terapia férrica, es conveniente
administrar por vía oral (VO), 200mg/día o más, según tolerancia digestiva,
con determinaciones cada 3 meses, llegar a 33 o 37.5 % de hematocrito, a 2% de
aumento por mes, para no exacerbar la hipertensión arterial (HTA).
El metabolismo IV, no es mejor que por vía oral. La EPO en
dosis de 4000UI SC; una vez por semana, es la principal terapia. Actualmente es
necesario estudiar todavía más como, cuando y cuánto de hierro IV se debe
administrar y aún con el uso de otro agregados, como Vitamina C y/o heparina.
Dr. Luis Montenegro
|
