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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL PARA LA
RINITIS ALÉRGICA
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Palabras
claves:
inmunoterapia sublingual, rinitis alérgica.
La rinitis alérgica es una enfermedad
común que afecta a un cuarto de los adultos. Muchos pacientes presentan
síntomas leves y son ignorados o manejados con el uso ocasional de
antihistamínicos. Aquellos con síntomas más significativos son tratados
con el agregado de corticoides tópicos en sprays. No obstante, una
significativa minoría de pacientes con rinitis alérgica continúan
presentando síntomas molestos a pesar del uso regular y apropiado de
antihistamínicos y corticosteroides tópicos.
Aunque la rinitis alérgica no se asocia
con riesgo de muerte, esta enfermedad afecta en forma considerable la
calidad de vida. Enfermedades coexistentes incluyen al asma bronquial,
sinusitis crónica, otitis media, poliposis nasal, e infecciones del tracto
respiratorio superior.
La rinitis alérgica es causada por una
respuesta de hipersensibilidad tipo I en respuesta a partículas
alergénicas inhaladas como polen, caspa animal, y heces de ácaros en el
polvo hogareño. Se generan anticuerpos IgE específicos para el alergeno
con elevada afinidad a los receptores Fc de la superficie de los
mastocitos y basófilos. En la re-exposición, estos receptores activan las
células mastoides en la mucosa nasal con la subsecuente liberación de
histamina, leucotrienos, y varias citoquinas y quemoquinas. Los mediadores
solubles causan vasodilatación, filtración del líquido endotelial, e
irritación de las terminaciones nerviosas. El moco y la secreción acuosa
aparecen en la nariz, causando estornudos y rinorrea; y congestión nasal.
A las pocas horas, las células inflamatorias como los neutrófilos,
eosinófilos, y células T son reclutadas en el sitio inflamatorio, causando
una respuesta inflamatoria más prolongada. La respuesta de esta fase
tardía es dependiente de la respuesta inicial mediada por IgE, pero es más
prolongada y responden en forma diferente a la medicación que la respuesta
inicial. En particular, los glucocorticoides suprimen la respuesta de fase
tardía pero no afecta la respuesta alérgica inmediata.
La inmunoterapia específica, es un
método para reducir la sensibilidad al alergeno mediante la administración
repetida de una dosis del alergeno. El beneficio específico de la
inmunoterapia es dependiente de la dosis y de la vía de administración.
Aunque el mecanismo de como se produce el beneficio no está totalmente
comprendido, el consenso actual es que la inmunoterapia específica trabaja
induciendo a células T reguladoras específicas para el alergeno que
reducen la respuesta de la fase tardía al alergeno.
Durante un período de años, la
inmunoterapia específica también reduce la respuesta específica de
anticuerpos IgE, pero no se cree que sea la base de la eficacia clínica.
En paralelo, la inmunoterapia específica típicamente induce una respuesta
específica IgG para el alergeno, que en el pasado se lo consideraba como
anticuerpo bloqueador, pero en la actualidad no existe evidencia de que
tenga este rol fisiopatológico.
Tradicionalmente, la inmunoterapia
específica ha sido administrada con un curso de inyecciones subcutáneas.
Sin embargo, las limitaciones de esta forma de tratamiento han conducido
con considerable interés en posibles alternativas. Si un alergeno es dado
en una dosis elevada por vía sublingual, una pequeña proporción de la
dosis administrada es absorbida a través de la mucosa bucal y tomado por
las células dendríticas locales.
Estas células pasan a los ganglios
linfáticos regionales, donde pueden interactuar con los linfocitos
específicos de antígeno.
El mecanismo exacto de la eficacia de la
inmunoterapia sublingual no es conocido, pero algunas de las
características inmunológicas son similares en las dos vías de
administración.
La inmunoterapia específica puede
alterar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhalados y mejorar
los síntomas alérgicos de aquellos pacientes que no responden a la
farmacoterapia standard.
La inmunoterapia inyectable es utilizada
comúnmente, y es la única forma de inmunoterapia específica aprobada por
la Food and Drug Administration (FDA). Sin embargo, esta forma de
inmunoterapia tiene un número de limitaciones. La eficacia es usualmente
parcial, y los pacientes continúan necesitando el uso de algunas drogas
para aliviar los síntomas. Las reacciones adversas son bien reconocidas.
La mayoría de estas reacciones son menores, pero algunas pueden ser
fatales, incluyendo muerte por anafilaxis.
Para cualquier forma de inmunoterapia
específica, los síntomas del paciente deben ser secundarios a uno o varios
alergenos dominantes, y deben ser seleccionados para inmunoterapia con la
expectativa de que el paciente no tenga luego enfermedad residual
sustancial causada por otras alergias. Si los síntomas del paciente son
secundarios a múltiples alergenos o alergenos pobremente definidos,
entonces lo mejor sería realizar farmacoterapia de acuerdo a los síntomas
e independientemente del alergeno responsable.
El único agente que actualmente se
comercializa para inmunoterapia sublingual,
aprobado en Europa pero no por la FDA, es el extracto de polen de hierbas
(Phleum pratense) que fue ampliamente estudiado, y está solo
indicado en aquellos pacientes donde el polen de hierbas es el único o el
alergeno dominante responsable de los síntomas. Otros agentes, como el
extracto de caspa de gato, tienen menor evidencia y todavía no se
encuentran aprobados.
La inmunoterapia sublingual no está
recomendada en pacientes con enfermedades autoinmunes activas o malignas,
y por las potenciales dificultades para el tratamiento de la anafilaxia,
la inmunoterapia inyectable está contraindicada en pacientes que reciben
beta-bloqueantes para enfermedad cardiaca clínicamente significativa. Sin
embargo, en base a la información disponible, la anafilaxia es
extremadamente improbable con el uso de inmunoterapia sublingual; pero
igualmente es recomendado que la primera dosis de inmunoterapia sublingual
sea realizada en la oficina del médico. Las dosis subsiguientes pueden ser
realizadas en el hogar.
El más común efecto colateral de la
inmunoterapia sublingual es la irritación local en la boca y debajo de la
lengua (47-52%). Este efecto presumiblemente refleja una reacción alérgica
local al extracto del alergeno. El prurito local afecta al 50% de lo
pacientes, pero usualmente es transitorio, no progresa a anafilaxia, y
desaparece dentro de los 8 días de comenzado el tratamiento. Otros efectos
colaterales ocasionales incluyen prurito del pabellón auricular, edema
palatino, e irritación de garganta. Si es necesario, estos efectos pueden
ser manejados con premedicación empírica con antihistamínicos.
JUN-08
Bibliografía:
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Frew AJ. Sublingual immunotherapy. N
Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2259-64.
[Resumen]
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