PANARTERITIS
NODOSA
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Foto
A
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Foto
B
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Reporte
del caso:
Paciente
de sexo femenino, de 45 años de edad, refiere presentar desde
20 días antes de la consulta, múltiples lesiones eritematosas,
no pruriginosas de diferente tamaño en 1/3 distal de ambos MI,
evolucionando a lesiones vesicoampollares, las cuales se
destechan con salida de secreción purulenta, con fondo sanioso
y fétido, agregándose 10 días antes de la consulta, dolor de
tipo punzante, progresivo que dificulta la deambulación,
evolucionado con persistencia de la sintomatología por lo que
consulta y se internado para estudio, diagnóstico y
tratamiento.
Como
dato de interés refiere haber presentado 10 meses antes de la
consulta, lesiones eritematosas en 1/3 distal de ambos MI acompañadas
de dolor de tipo punzante y parestesias por lo que consulta,
realizándose electromiograma (EMG) que informa: signos
electromiográficos de compromiso neurógeno, distal y
bilateral, a predominio derecho y con franca disminución de la
velocidad de conducción nerviosa; siendo medicada con
Carbamazepina en dosis que no sabe referir con cumplimiento
irregular de la misma evolucionando con remisión total de la
sintomatología.
Antecedentes
patológicos: Hipertensión arterial (HTA) de
8 años de evolución, oportunidad en que consultara por
cefaleas y mareos, constatándose TA 220/110 mmHg siendo
medicada con diversos esquemas antihipertensivos (Enalapril,
Amlodipina, Hidroclorotiazida, Carvedilol) con cumplimiento
irregular de la medicación y sin controles posteriores.
Antecedentes
Gineco-Obstetricos:
Menarca:
12 años, FUM: no recuerda, G5 P4 C0 Ab1 (el 1º embarazo en el
5º mes por problemas placentarios aparentemente)
Examen físico: Signos
Vitales: TA 140/90 mmHg, FC 78/min, FR
20/min, Tº 36,8ºC
Piel:
humedad, turgencia y elasticidad disminuidas. Palidez
cutaneomucosa generalizada. Múltiples lesiones en ambas piernas
de aspecto ulceroso, de 0,5 a 4 cm. de diámetro, de bordes
irregulares, fondo sanioso con olor fétido y secreción
purulenta (Foto A). Livedo reticularis en 1/3 distal de muslos,
rodillas y 1/3 proximal de piernas (Foto B). Conjuntivas pálidas. Soplo
holosistólico 3/6 auscultable en todos los focos a predominio aórtico,
con irradiación a cuello. Neurológico: lúcida, ubicado en
tiempo y espacio. Tono, fuerza y motilidad conservadas.
Sensibilidad y ROT conservados. Fondo de Ojo: papila de bordes netos,
arterias con brillo aumentado y ligeramente estrechada, relación
arteria/vena 2/3. Arteriopatía esclerohipertensiva grado I.
Estudios
complementarios:
Laboratorio:
Glóbulos Blancos
16.100/mm3, Hematocrito 43%, Eritrosedimentación en
la 1ra. hora 12 mm, Glucemia: 82 mg/dl, Urea 45 mg/dl,
Creatinina 1,09 mg/dl, FAL 185 UI/dl, GOT 22 UI/dl, GPT 32
UI/dl, Tiempo de Protrombina 16 segundos, Concentración de
Protrombina 73%, KPTT 30 segundos, RIN 1,3, Artritest (-), VDRL
(-), Anticuerpos antinucleares (-), Crioglobulinas (-),
Anticuerpos anicardiolipinas: IgG 2,0 gpl (Normal <11 gpl);
IgM 2,0 mpl (Normal <10 mpl)
Bacteriología:
Hemocultivos (-) Punción aspiración de lesiones:
Staphylococcus coagulasa negativo.
Sedimento
urinario: abundantes hematies, leucocitos y piocitos. Cilindros
granulosos, leucocitarios y hemáticos, compatible con
Glomerulonefritis.
Biopsia
de piel: vasculitis necrotizante
Radiografía
de Tórax: playas pulmonares radiolúcidas. Senos costofrénicos
libres. No cardiomegalia
Ecografia
Renal: Riñón Derecho 9,2 x 4 cm. Riñón Izquierdo 9,4 x 4,8
cm.
Ecocardiograma
doppler: función sistólica del VI conservada, Fracción de
eyección 86%. Gradiente subaórtico 52 mmHg;
Miocardiopatia subaortica obstructiva.
Evolución:
Se realiza pancultivo y se instaura tratamiento con Cefalotina 6
g/d y Clindamicina 1800 mg/d, evoluciona afebril, con
cicatrización de las lesiones, sin secreción, sin trastornos
de la sensibilidad, por lo que se rota la medicación a vía
oral (amoxicilina/ácido clavulánico) durante 10 días. Se
asume como panarteritis nodosa (PAN) ya que presenta los
siguientes criterios diagnósticos: úlceras cutáneas, HTA,
glomerulonefritis; quedando pendiente otros marcadores como
serología para hepatitis B y p-ANCA; comenzando tratamiento con
glucocorticoides (Prednisona 60 mg/d) e inmunosupresores
(Ciclofosfamida 100 mg/d), presentando con este esquema de
tratamiento, completa remisión de los síntomas.
Comentario:
Las
vasculitis son procesos anatomoclínicos que abarcan un grupo
heterogéneo de enfermedades, de etiología no bien definida y,
en general, producidos por un mecanismo inmunopatogénico cuyo
órgano blanco inicial es el endotelio vascular. Se produce una
infiltración inflamatoria con necrosis de la pared de los vasos
sanguíneos (capilares, vénulas y arteriolas). Las
manifestaciones clínicas son muy variables y están en relación
con la isquemia distal y/o la hemorragia de los órganos o
tejidos afectados por el proceso vasculítico. La extensión y
gravedad oscila entre un cuadro cutáneo auto-limitado y un
compromiso multivisceral potencialmente mortal. Las vasculitis
sistémicas pueden ser una manifestación única, o estar
asociadas con otras enfermedades subyacentes, como enfermedades
del tejido conjuntivo, infecciones o neoplasias.
La
clasificación más aceptada es la propuesta por Fauci, que
tiene importantes implicaciones para el pronóstico y el
tratamiento, dado que diferencia:
a)
Síndromes
vasculíticos con carácter predominantemente sistémico
(vasculitis de tipo poliarteritis nodosa, granulomatosis de
Wegener, algunas vasculitis por hipersensibilidad con compromiso
visceral). Sin tratamiento producen disfunción orgánica
irreversible y con desenlace mortal.
b)
Vasculitis
de hipersensibilidad limitadas fundamentalmente a la piel, que
rara vez están acompañadas por lesión visceral, con
frecuencia son autolimitadas. Buen pronóstico.
c)
Síndrome
vasculítico de superposición: inicialmente era una entidad
propia intermedia entre la poliarteritis nodosa clásica y la
angeítis de Churg-Strauss, más tarde fue ampliado a posibles
superposiciones entre las vasculitis de hipersensibilidad y los
principales síndromes vasculíticos mayores. Es una vasculitis
grave que requiere un tratamiento agresivo.
La
PAN clásica es una enfermedad vascular inflamatoria grave e
infrecuente, que afecta de manera característica a las arterias
musculares de calibre pequeño y mediano. Las lesiones de la
pared vascular tienden a ser segmentarias y parcelares y
muestran predilección por las bifurcaciones y las ramas
arteriales. Es común el compromiso multivisceral,
preferentemente de los riñones, los músculos, los nervios
periféricos, el intestino, el hígado y la piel. La
vascularización pulmonar está respetada, con excepción de los
vasos bronquiales.
Es
una enfermedad que se considera poco frecuente, afecta
entre 5 y 9 por 100.000 habitantes. Puede presentarse en
personas de cualquier edad, con máxima incidencia entre la
cuarta y la sexta décadas de la vida. Predomina en los varones,
con un índice varón/mujer de 2:1.
La
PAN puede afectar cualquier órgano, sobre todo los riñones,
los músculos, los nervios periféricos, el tracto
gastrointestinal, la piel, el corazón, el SNC y el aparato
genital. Desde el punto de vista histopatológico se aceptan dos
estadios bien delimitados:
1-
Estadio agudo:
Se caracteriza por engrosamiento de la íntima y necrosis
fibrinoide, con intensa infiltración de polimorfonucleares
neutrófilos y, ocasionalmente, eosinófilos, linfocitos y células
plasmáticas. Puede aparecer trombosis, isquemia e infarto
tisular y, en algunos casos, hemorragia. Es característica la
destrucción de la capa media y la lámina elástica interna,
con formación de dilataciones aneurismáticas
2-
Estadio de cicatrización: en el que se producen infiltrado mononuclear, fibrosis, engrosamiento de la
íntima y estrechamiento de la luz vascular.
Presenta
inicialmente síntomas generales
inespecíficos (60-70 % de los casos), como fiebre, malestar,
astenia, anorexia, pérdida de peso, mialgias y artralgias que
pueden preceder semanas o meses a los síntomas mayores. A
veces, el síntoma más importante es el compromiso visceral clásico
(nefropatía, hipertensión arterial, lesiones cutáneas, dolor
abdominal, neuropatía periférica) o diversas formas
localizadas (ocular, orquitis aguda, crisis comiciales,
apendicitis o colecistitis aguda, obstrucción uretral,
prostatitis).
Manifestaciones
renales y genitourinarias (70-80 %): Presenta alteraciones
glomerulares, tubulares, vasculares e intersticiales. Las
lesiones vasculíticas originan irregularidades, estenosis,
trombosis o microaneurismas en las arterias de mediano calibre
(arcuatas e interlobulares), que producen isquemia e infarto
renal. La glomerulonefritis necrosante, provoca proteinuria,
microhematuria, leucocituria y a veces sedimento telescopado
(multiplicidad de cilindros).
La
afectación de las vías urinarias puede expresarse por disuria,
polaquiuria o nicturia, y el del aparato genital, por
orquiepididimitis y ooforitis. La hipertensión arterial se
registra en más de la mitad de los casos y se debe a la
vasculitis renal difusa con hiperreninemia e
hiperaldosteronismo.
Manifestaciones
neurológicas (70-80 %): La afectación de los nervios periféricos son
producidos por arteritis con oclusión de los vasa nervorum.
La neuropatía periférica es inicialmente una mononeuritis múltiple,
que evoluciona a una polineuritis; ambas tienen un patrón mixto
sensitivomotor, con predominio axonal. Los signos clínicos
suelen consistir en parestesias, dolor, déficit motor, pérdida
de sensibilidad y disminución de la masa muscular de los
miembros afectados. La lesión del SNC es poco frecuente, pero
pueden presentar accidentes cerebrovasculares, convulsiones,
alteraciones del estado mental, cefaleas, defectos cerebelosos y
hemorragia subaracnoidea por ruptura de micro-aneurismas.
Manifestaciones
del aparato locomotor: Las artralgias constituyen el síntoma más
común; habitualmente son migratorias y afectan varias
articulaciones, sobre todo las rodillas y los tobillos. Las
mialgias pueden deberse a una neuropatía periférica o depender
de una isquemia muscular o una miositis por lesiones vasculíticas
activas en las arterias nutricias del músculo.
Manifestaciones
digestivas. Se presentan en la mitad de los casos. Dolor abdominal
provocado por la afectación vascular de los órganos
intraabdominales (vesícula biliar, páncreas, intestino). Otros
síntomas son náuseas, vómitos, diarrea (a veces
sanguinolenta), distensión abdominal y estreñimiento. En
ocasiones se producen situaciones de extrema gravedad, con
infartos mesentéricos o intestinales, enteritis ulcerativa
aguda, íleo, perforación intestinal, hemorragia digestiva en
forma de hematemesis o melenas, o bien rotura de un aneurisma
mesentérico con hemoperitoneo..
En
la PAN asociada con el VHB coexiste una hepatopatía secundaria
a la infección vírica en forma de hepatitis subclínica o
hepatitis crónica activa.
Manifestaciones
cardíacas. En la afectación cardíaca de los enfermos con PAN (70 %)
predominan la insuficiencia cardíaca (atribuible a la
enfermedad vascular primaria, cardiopatía isquémica o
hipertensión) y los trastornos de la conducción sinoatrial y
del nódulo auriculoventricular.
Afectación
cutánea. Incluye lesiones proteiformes, como púrpura palpable,
livedo reticularis, ulceraciones, isquemia digital y nódulos
subcutáneos específicos de Kussmaul, que siguen el trayecto de
los vasos.
Manifestaciones
oculares. Puede producirse vasculitis de la arteria retiniana, con
oclusión o aneurisma, y edema o atrofia del disco óptico. Clínicamente
se han observado una amaurosis brusca unilateral y defectos del
campo visual transitorios o permanentes. Otras lesiones más
raras son: episcleritis, uveítis, queratitis, lesiones de las
arterias orbitarias o musculares y hemorragias oculares masivas.
Diagnóstico:
El
diagnóstico definitivo de PAN requiere la demostración histológica
de la vasculitis necrosante. La biopsia de los órganos
afectados con manifestaciones clínicas tiene mayor utilidad (70
%), sobre todo en la piel, el músculo, los nervios periféricos,
los testículos o los riñones. Antes de la realización de una
biopsia percutánea renal o hepática es necesario realizar un
estudio angiográfico para excluir la presencia de
microaneurismas, debido al peligro potencial de una hemorragia
visceral. El hallazgo arteriográfico más característico es la
presencia de múltiples microaneurismas en diversos órganos,
acompañado por diversos grados de trombosis, estenosis o
irregularidades de la pared arterial.
Recientemente
se ha establecido (American College of Rheumatology, 1990) que
para el diagnóstico de PAN se requieren tres o más de los
siguientes criterios clasificatorios:
1.
pérdida de peso de 4 kg o más;
2.
livedo reticularis;
3.
dolor o hiperalgia testicular en ausencia de infección o
traumatismo;
4.
mialgias y debilidad, o dolor con la presión, sobre todo
en las extremidades inferiores;
5.
mono-neuropatía o polineuropatía;
6.
hipertensión arterial con presión diastólica superior a
90 mm Hg;
7.
aumento sérico del nitrógeno ureico o creatinina;
8.
presencia del HBsAg del VHB;
9.
angiografía con microaneurismas u otras alteraciones no
debidas a otras enfermedades,
10.
biopsia de las arterias de pequeño o mediano calibre que
muestra infiltración de leucocitos polimorfonucleares.
No
existen datos analíticos específicos para el diagnóstico de
la PAN clásica. Las alteraciones más frecuentes incluyen
elevación de la VSG, leucocitosis con predominio de neutrófilos,
trombocitosis, anemia de trastornos crónicos, aumento de la
PCR, sedimento urinario patológico (hematuria microscópica,
proteinuria, cilindruria), hipergammaglobulinemia,
inmunocomplejos y crioglobulinas circulantes y disminución de
los factores del complemento. Los ANA y el factor reumatoide
rara vez son positivos. El HBsAg puede estar asociado hasta en
un 30 % con la PAN clásica. Los ANCA de patrón perinuclear
(p-ANCA) y los anticuerpos antimieloperoxidasa y antielastasa
granulocítica se encuentran en algunos casos de vasculitis sistémicas
de tipo PAN y son más comunes en poliarteritis microscópica.
El
pronóstico de la PAN no tratada es casi siempre mortal. La
evolución natural se asocia con fallos orgánicos fulminantes o
enfermedad progresiva con recidivas y reagudizaciones. El índice
de supervivencia a los 5 años del advenimiento de los
corticoides era de 10- 13 %, pero ascendió a más del 50 % al
instituirse la corticoterapia (metilprednisolona). El
tratamiento combinado con corticoides e inmunosupresores
(ciclofosfamida o azatioprina), ha mejorado el pronóstico, con
una tasa de remisiones prolongadas superior al 90 %. La edad
avanzada es un factor de mal pronóstico. La nefropatía también
constituye un importante marcador pronóstico, ya que la
insuficiencia renal es la causa de casi la mitad de las muertes.
La glomerulonefritis necrosante de progresión rápida puede
originar de forma brusca hipertensión arterial y fallo renal.
La hipertensión arterial, a menudo resistente al tratamiento,
constituye un factor añadido a la lesión visceral (riñones,
corazón, SNC), con aumento de la morbimortalidad precoz.
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