DOLOR PRECORDIAL: ¿CUÁNDO ES UN INFARTO DE MIOCARDIO?

 

 

 

Palabras Clave: Dolor precordial- infarto de miocardio, angina inestable, electrocardiograma, ergometría

 

El estudio del paciente con dolor precordial es motivo de numerosos artículos publicados últimamente que tratan de orientar al médico frente a este problema común en las salas de emergencias. Si bien las causas de dolor precordial son múltiples la posibilidad de dar de alta un paciente con un infarto de miocardio (IAM) por omisión del diagnóstico existe, lo cual conlleva un riesgo aumentado de mortalidad para el paciente y por otra parte ante esta eventualidad el médico puede adoptar una actitud excesivamente cauta con internaciones no indicadas o mas prolongadas de lo aconsejable, lo que ocasionará un aumento innecesario en los gastos para el sistema de salud. El diagnóstico certero y rápido del IAM o de la angina inestable es muy importante pues implica en ambos casos la necesidad de internación en la unidad coronaria, y en el primero con ST sobreelevado o con bloqueo de rama izquierda  la eventualidad de la aplicación inmediata de trombolíticos o angioplastia coronaria.

Es en este sentido muy ilustrativo el estudio de J. H. Pope realizado en 10 importantes servicios de emergencias de USA donde de más de 10000 pacientes admitidos por dolor precordial el 8% presentaron IAM, el 9% angina inestable, el 6% angina estable, el 21% problemas cardíacos no isquémicos y el 55% problemas no cardíacos. De los pacientes con IAM solamente el 2,1% no fueron hospitalizados, como era un grupo de pacientes de 1993 ¿será esta la realidad actual con nuevos métodos diagnósticos en esos mismos hospitales? ¿Y, será esa la realidad en nuestros hospitales latinoamericanos? En los pacientes dados de alta con diagnóstico inadvertido de IAM en estos pacientes parecería contribuyeron la interpretación inadecuada del ECG y a no pensar en IAM en mujeres o no considerar su mayor incidencia en razas no blancas.

La historia clínica sigue siendo la base del correcto diagnóstico del IAM o de la angina inestable, el ECG debe ser rápidamente realizado para buscar signos característicos y la CPK- MB parece por el momento actual conservar su utilidad pudiendo ser complementada por la troponina I o T en aquellos que tengan CPK-MB normal pero cambios isquémicos en el ECG.

En aquellos pacientes con ECG y enzimas normales que no tengan dolor y sin elementos de riesgo se puede realizar a las 6 hs una ergometría temprana antes de proceder a su alta y a los pacientes que se dan de alta deben ser citados antes de la 48 hs a un nuevo control.

Los cambios electrocardiográficos que aumentan la posibilidad de IAM en pacientes con dolor precordial son los siguientes: nueva elevación del ST ³ 1 mm, nueva onda Q, cualquier elevación del ST, nuevo defecto de conducción, nueva depresión del ST, cualquier onda Q, cualquier depresión del ST, onda T picuda y/o inversión ³ 1 mm, nueva inversión de la onda T, cualquier defecto en la conducción, de acuerdo a porcentajes de probabilidad con intervalo de confianza mayor al 95% presentados por A. Panju.

 

Comentario: En las salas de emergencias el médico ante un dolor precordial debe excluir la posibilidad de un IAM o de una angina inestable, pues estas entidades implican conductas activas y requieren internación del paciente. Si la sintomatología no fuera clara y el ECG y las enzimas fueran normales una ergometría temprana previa al alta o un nuevo control a la brevedad parecen las actitudes más aconsejables.

 

Bibliografía:

1- J.H. Pope and others. Missed Diagnoses of Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department. N Engl J Med 2000;342:1163-70. [Resumen]

2- T.H. Lee and L. Goldman. Evaluation of the patient with Acute Chest Pain. N Eng J of Med 2000;342:1187-95.

3- A. A Panju and others: Is This Patient Having a Myocardial Infarction? JAMA,1998,280:1256-63. [Resumen] [Texto completo]

 

 

Comentario enviado por Loreto Innerárity

 

El Estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) demuestra que, ante una angina de pecho o un infarto agudo de miocardio no se utilizan, en muchos casos, los tratamientos más eficaces

UNA INVESTIGACIÓN REVELA LA NECESIDAD DE OPTIMIZAR LOS TRATAMIENTOS DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

*          Las enfermedades cardiovasculares causaron, según la OMS, 17 millones de muertes en el último año en todo el mundo.

*          Más de 10.000 especialistas se han dado cita en Amsterdam, Holanda, con motivo del XXII Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología.

*            Mediante el Estudio GRACE, por primera vez se hace en su género una aproximación real, entre otros parámetros al verdadero impacto de los tratamientos utilizados en la práctica clínica diaria, incluyendo los evaluados en grandes ensayos clínicos internacionales.

*          Las heparinas de bajo peso molecular ganan terreno en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos.

*          La enoxaparina se presenta como la heparina de bajo peso molecular más eficaz y segura en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y los síndromes coronarios agudo, como angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, frente a la clásica heparina no fraccionada.

Las enfermedades cardiovasculares representan en la actualidad la primera causa de muerte entre la población de los países industrializados, llegando a provocar en el último año, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, más de 17 millones de fallecimientos en todo el mundo, tal como se ha puesto de manifiesto en el último Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología que ha reunido durante la última semana en Amsterdam, Holanda, a más de 10.000 expertos internacionales.

Sin duda, el gran enemigo a derrotar sigue siendo hoy en día el temido infarto de miocardio, como lo demuestra el hecho de que, según la OMS, más de 7 millones de personas sufren cada año un evento coronario de estas características, siendo las enfermedades cardiovasculares, en general, causa de 17 millones de fallecimientos en todo el mundo durante el último año, con la importante carga socio-económica que ello representa.

Ante estos datos, resulta vital el desarrollo y puesta en práctica de tratamientos realmente eficaces y seguros que palien en la medida de lo posible este problema.

Estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Ha sido precisamente en esta reunión de Amsterdam donde por primera vez se ha puesto de manifiesto que ante un evento coronario, como la angina de pecho inestable o el infarto agudo de miocardio, no se utilizan, en muchos casos, los tratamientos más eficaces disponibles en la actualidad.

A esta conclusión se ha llegado tras el análisis de los resultados preliminares del Estudio GRACE, mediante el cual se pretende evaluar de qué forma se establece en la actualidad el abordaje terapéutico de los síndromes coronarios agudos, y qué impacto real tienen los ensayos clínicos sobre los tratamientos utilizados en la práctica clínica diaria.

Según comentó en Amsterdam el Dr. Keith Fox, de Edimburgo, Escocia, y uno de los principales investigadores de este estudio, los resultados preliminares de esta investigación "indican una clara necesidad -dijo el experto- de administrar tratamientos más eficaces que los que se vienen utilizando hasta el momento. Para ello -subrayó- simplemente debemos aprovecharnos de las nuevas terapias existentes para tratar este tipo de problemas, y de las evidencias puestas de manifiesto en muchos ensayos clínicos, que demuestran la eficacia y seguridad de muchos agentes que, como los antitrombóticos, están infrautilizados en la práctica clínica diaria"

Tal como explicó el Dr. Fox, el tratamiento de los síndromes coronarios agudos se basa actualmente en la administración de beta-bloqueantes, aspirina, heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, agentes trombolíticos y antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa, siendo el tratamiento convencional el de la aspirina combinada con betabloqueantes.

En el Estudio GRACE  se ha podido observar cómo ante infarto agudo de miocardio que no presenta Onda Q en el electrocardiograma, o un cuadro de angina de pecho inestable, todavía se utiliza más frecuentemente el tratamiento con heparina no fraccionada, que el de una heparina de bajo peso molecular o un antagonista de la glicoproteina IIb/IIIa, "cuando los últimos estudios han demostrado claramente -explicó el Dr. Fox- que una heparina de bajo peso molecular o un antagonista de la glicoproteina IIb/IIIa, pueden ser más eficaces que la heparina no fraccionada"

En opinión del Dr. Fox, estas alternativas están hoy en día infrautilizadas pensando, sobre todo, en que, tal como han venido demostrando los ensayos clínicos, hay un número muy importante de pacientes que se podrían beneficiar de estas terapias.

Por su parte, el Dr. Shaun Goodman, del St. Michael Hospital, de Toronto, Canadá, confirmó las palabras del Dr. Fox, al poner de manifiesto que, observando los resultados del Estudio GRACE, se concluye que uno de cada cinco pacientes que presentan un infarto de miocardio con elevación de segmento-ST, no reciben tratamiento de fibrinolisis o perfusión coronaria en las primeras doce horas tras haberse presentado los primeros síntomas.

A la espera de su conclusión definitiva, el Estudio GRACE, en el que participan pacientes de Estados Unidos, Europa, Australia y Nueva Zelanda, está demostrando, en los análisis preliminares sobre una muestra de casi 5.000 pacientes, que se hace necesario un cambio en las pautas de tratamiento de los síndromes coronarios agudos, de forma que los pacientes puedan obtener el máximo beneficio de los últimos avances conseguidos en este campo.

 

Enoxaparina

Por otra parte, y ante la elevada morbimortalidad asociada al Síndrome Coronario Agudo y a la cardiopatía isquémica, se hace evidente la necesidad de buscar alternativas que mejoren los resultados que se están obteniendo hasta el momento, tal como se ha puesto de manifiesto en la reunión de Amsterdam.

En este sentido, los especialistas coinciden al destacar la importancia del tratamiento antitrombótico convencional, si bien, y según los resultados de los últimos ensayos clínicos llevados a cabo, agentes como las heparinas de bajo molecular, han de ganar terreno y protagonismo en este tipo de tratamiento.

Ante esto, hay que decir que la heparina de bajo peso molecular con la que más experiencia clínica se ha acumulado durante los últimos años es la enoxaparina, ha demostrado durante la última década su eficacia y seguridad en la prevención y tratamiento de la  Trombosis Venosa Profunda y los síndromes coronarios agudos, es decir, la angina inestable/infarto de miocardio sin onda Q.

Actualmente, el tratamiento antitrombótico convencional se basa en la administración de las denominadas heparinas no fraccionadas, pero tras el análisis de los resultados puestos de manifiesto en este congreso y anteriores, enoxaparina ha demostrado ser la única heparina de bajo peso molecular superior a la heparina no fraccionada en el tratamiento de la angina de pecho inestable y del infarto de miocardio sin Onda Q.

Así, en el transcurso de esta reunión científica, varios especialistas analizaron algunos de los estudios que demuestran ese importante papel que enoxaparina debe jugar en este tipo de terapia.

Concretamente, el Dr. Robert M. Califf, de la Universidad de Duke, Estados Unidos, se refirió a los estudios ESSENCE y TIMI 11B, que demuestran en su conjunto que enoxaparina es más eficaz en la reducción de muerte súbita e infarto de miocardio, comparada con la heparina no fraccionada.

En el estudio ESSENCE se comparaba la acción de enoxaparina combinada con aspirina, y de la heparina no fraccionada combinada también con aspirina. De los resultados se desprende, tal como explicó el Dr. Califf, que enoxaparina en combinación con aspirina se mostraba más eficaz en la reducción del riesgo de eventos isquémicos en pacientes con angina de pecho inestable, en comparación con la heparina no fraccionada combinada con aspirina (16.6% versus 19.8%).

"Estos resultados han sido definitivamente confirmados tras la realización del Estudio TIMI 11B, en los que también se observa la eficacia superior de enoxaparina comparada con la heparina no fraccionada, en la reducción del riesgo de muerte, infarto de miocardio y angina de pecho recurrente que requiere revascularización urgente", concluyó el Dr. Califf. Por su parte, el Dr. Allan M. Ross, de la Universidad de Washington, Estados Unidos, destacó los resultados del Estudio HART II, en el que 400 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio fueron tratados con enoxaparina o heparina no fraccionada, en combinación con aspirina y un activador tisular del plasminógeno.

"Lo que se ha observado -indicó el especialista americano- es que a los 90 minutos de administrar el tratamiento, la permeabilidad de la arteria ocluida era superior en el grupo de pacientes tratados con enoxaparina, que en aquellos tratados con la heparina no fraccionada".

Otro de los puntos que despertó un mayor interés entre los asistentes a este congreso fue el que hacía referencia a los resultados del Estudio NICE 3, los cuales, según explicó el Dr. James J. Ferguson, del Instituto de Texas del Corazón, Estados Unidos, y principal investigador del estudio, demuestran que enoxaparina, en combinación con un antagonista de la glicoproteína IIb/IIIa, nueva familia de agentes antiplaquetarios, es una alternativa terapéutica eficaz y segura para los pacientes con síndrome coronario agudo, incluídos aquellos susceptibles de intervenciones coronarias percutáneas, dado su similar perfil de seguridad a los tratamientos convencionales.

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