OSTEOPOROSIS

Palabra clave : osteoporosis

La Osteoporosis ( OS) es una enfermedad ósea metabólica en la cual la masa ósea disminuida y las anormalidades microscópicas del hueso predisponen al paciente a fracturas espontáneas y traumáticas .

Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a la OS?

Factores de riesgode OS

A-     No modificables

• Historia personal de fracturas en la vida adulta

• Historia de fracturas en un familiar de primer grado

• Raza blanca

• Edad avanzada

• Sexo femenino

• Demencia

B-      Potencialmente modificables

• Tabaquismo

• Bajo peso

• Deficiencia de estrógenos ( menopausia - < 45 – u ovariectomía bilateral , premenopausia prolongada - > 1 año -)

• Ingesta de calcio insuficiente

• Alcoholismo

• Caídas recurrentes

• Actividad física inadecuada

La historia familiar de fracturas en la vida adulta , en familiares de primer grado , tabaquismo y bajo peso son los factores claves para determinar el riesgo de fractura de cadera , independientemente de la realización de DMO .

En qué situación sospechamos OS?

1-       Ante una fractura sintomática luego de un traumatismo mínimo

2-       Hallazgo radiológico

3-       Individuo de alto riesgo por cualquiera de los motivos mencionados en Tabla Nº 1

Cómo evaluamos un paciente en el que sospechamos OS?

1. Historia Clínica y Examen físico completo : interrogar sobre dolor y traumatismos previos . La OS no produce dolor , éste es el resultado de fracturas o aplastamientos por ejemplo. El Examen físico debe incluir : estática vertebral , constatar si hay cifosis ; puntos dolorosos , peso , talla 

2. Antecedentes de ingesta de diferentes drogas . Algunos pacientes con OS toman medicaciones o tienen enfermedades coexistentes que pueden la pérdida ósea .

3. Laboratorio : Hemograma . Calcemia . Fosfatemia. Hepatograma . Creatinina. Electrolitos . En la OS primaria ésta analítica es normal , en el 20% de las postmenopaúsicas y en los varones jóvenes se puede encontrar hipercalciuria . Si el médico tiene razones para sospechar otras causas de pérdida ósea las evaluaciones de laboratorio podrán incluir : Hormonas tiroideas, Excreción de calcio en 24 hs ; VSG; Hormona paratiroidea ; 25-hidroxyvitamina D; Test de supresión con dexametasona y otros test para hiperadrenocorticismo; electroforesis de proteínas séricas y de orina , examen y/o biopsia de médula ósea

4. Imágenes : es el medio más accesible pero poco sensible y específico ; en el paciente sintomático Rx de Tórax y columna lumbar puede ayudar al clínico a evaluar la extensión del daño osteoporótico , sin embargo , estas radiografías demuestran pérdida ósea cuando esta excede el 30% o más .

5. Marcadores séricos del turnover óseo : el rol de éstos no ha sido bien definido en el manejo de pacientes individuales . En diferentes trials , estos marcadores como por ejemplo : osteocalcina , fosfatasa alcalina específica del hueso , hidroxiprolina tienen indicación para la evaluación temprana de la terapéutica .

6. Densitometría Ósea : Quiénes deben realizarse DMO? , según el guideline de 1999 de la National Osteoporosis Foundation

• Todas las mujeres postmenopáusicas < 65 años quiénes tienen 1 o más factores de riesgo de OS , además de la menopausia .

• Todas las mujeres de 65 años o más

• Mujeres post-menopaúsicas quiénes presentan fracturas

• Mujeres en quiénes se considera terapia para OS

• Mujeres quiénes han recibido terapia hormonal de reemplazo por largos períodos 

Según el guideline de la American College of Endocrnology ( AACE ) , también debe considerarse la DMO en :

1. mujeres con Rx que sugieren OS

2. mujeres que reciben o recibirán tratamiento prolongado con corticoides

3. mujeres peri o post- menopaúsicas con hiperparatiroisimo primario asintomático en quiénes la evidencia de pérdida ósea resulta en paratiroidectomía

Se recomienda que la primera medición de la DMO se haga en la cadera , aunque también puede hacerse en vértebras , radio y calcáneo . La OMS ha establecido los siguientes criterios diagnósticos de Os basados en la DMO :

1. Normal : valor de DMO mayor a 1 desvío estándar ( DS ) del promedio adulto joven

2. Osteopenia : valor de DMO mayor de 1 pero menor de 2.5 DS por encima del valor promedio del adulto joven

3. Osteoporosis ( OS ) : DMO con valor de 2.5 o más por encima del valor promedio del adulto joven .

4. Los pacientes con una o más fracturas por pequeños traumas se considera que tienen OS independientemente del valor de DMO

Quién debe ser tratado?

A- Según la AACE :

1. Considerar tratamiento preventivo cuando el score de la DMO se halle entre 1.5 – 2.5

2. Considerar intervención terapéutica cuando el score es de 2.5 o cuando la intervención preventiva es inefectiva ( la pérdida ósea continúa )

B- Según la National Osteoporosis Foundation

1. Mujeres con scores  bajo  - 2 en ausencia de factores de riesgo para osteoporosis

2. Mujeres con scores bajo   - 1.5 si hay  factores de riesgo presentes

3. Algunos pacientes con alto riesgo de osteoporosis en los cuales el tratamiento está autorizado sin realizar DMO

Cuáles son la recomendaciones universales para todas las mujeres?

• Consejos sobre la ingesta adecuada de calcio y vitamina D :

• Calcio : a- menarca hasta 18 años 1300 mg/d ; b- 19 años hasta la menopausia 1000 mg/d ; c- postmenopausia 1200 mg/d ( dieta : yogurt tiene 300 mg de calcio , leche 300 mg , queso 1 feta 200 mg )

• Realizar actividad física

• Abandonar el tabaco y alcohol

Cómo debemos tratar a las pacientes con OS ?

1-       Tratamiento preventivo

• Mujer premenopáusica o perimenopaúsica  : a- recomendar cambios del estilo de vida à cesación del tabaquismo , b- incremento de actividades físicas ; c- mejorar la dieta ( ingesta diaria de calcio de 1200 mg y vitamina D 400-800 UI . d- Identificar la mujer con deficiencias de estrógenos ; e- ajustar la medicación tiroidea si fuera necesario

• Postmenopausia : a- iguales recomendaciones sobre cambios del estilo de vida ; b- minimizar el riesgo de caídas ; c- ajustar la dosis de drogas con efecto sedante que pueden disminuir los reflejos , la coordinación o la capacidad de frenar el impacto de una caída ; d- identificar y tratar defectos sensoriales , enfermedades neurológicas y artritis que podrían contribuir a las caídas .

• Ancianos : a- igual a las anteriores ; b- sujetar alfombras ; c- minimizar el desorden ; d- remover cables ; e- instalar barandas en los baños – halls y escaleras

2-       Tratamiento medicamentoso

• Calcio y Vitamina D : son fundamentales tanto en la prevención como en l tratamiento de la OS postmenopaúsica Son recomendados cuando la ingesta es inadecuada . Existen muchas formas disponibles , debemos observar siempre cuál es la cantidad de calcio elemental que contiene la forma comercial que prescribiremos , no es necesaria la suplementación de magnesio concomitante . Para minimizar los efectos gastrointestinales y mejorar la absorción deben tomar el calcio con las comidas y con un alimento al momento de acostarse . La dosis al momento de acostarse puede contrarrestar la movilización y excreción de calcio mediada por hormona paratiroidea que ocurre durante la noche . Cuánto tiempo podemos administrarlo? , toda la vida .

• Terapia de Reemplazo Hormonal ( TRH ) : está aprobada para la prevención y tratamiento de la OS . Debe administrarse concomitantemente con progestágenos en mujeres no histerectomizadas . A quién no debemos tratar con TRH?  , mujeres embarazadas , mujeres con sangrado vaginal inexplicado , enfermedad hepática crónica o activa , historia de cáncer de endometrio o mama , trombosis vascular reciente , en aquella que no lo desee . Las contraindicaciones relativas son , hipertrigliceridemia , historia de enfermedad trmboembólica , historia familiar de cáncer de mama , litiasis biliar , migrañas , leiomioma uterino , convulsiones . Qué preparados hormonales debemos recetar ? : a- Estrógenos à estriol , estradiol y estrógenos conjugados equinos . b- Progestágenos à acetato de medroxiprogesterona y progesterona micronizada . En qué forma debemos administrarlos : Existen dos formas de hacerlo à Continua o Cíclica en función de si la administración del progestágeno es únicamente durante algunos días del ciclo o todos los días . a- Forma Cíclica puede a su vez ser de dos maneras : Cíclica americana à estrógenos durante 25 días + progestágenos desde el  día 14  . Cíclico británico à estrógenos todos los días + progestágenos desde día 14 . b- Forma continua : estrógenos + progestágenos todos los días .  Para algunos autores no existe beneficio en suspender los estrógenos pues se ha visto que los sofocones , por ejemplo , se presentan en los días libres de estrógenos .

• Durante cuánto tiempo se debe realizar TRH? :  no menos de 7 años , aunque puede darse durante toda la vida de la paciente . Existe evidencia directa que sugiere que la pérdida ósea recurre cuando el tratamiento es discontinuado.

• Bifosfonatos : el Alendronato sódico ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la OS en la mujer postmenopaúsica. En Europa y Canadá se utiliza Etidronato disódico. El Alendronato reduce la incidencia de fractura de vértebras , cadera y muñeca en un 50% . Es tan efectivo como la TRH en el tratamento de la mujer postmenopaúsica con OS que no puede recibir TRH. Puede también usarse en aquellas en las que la TRH ha fallado. Dosificación : 10 mg/d , debe ingerirse con abundante agua , el estómago vacío , por lo menos 30’antes de la primera comida , bebida o medicación oral del día. En otras circunstancias su absorción disminuye . Durante la terapia con esta droga pueden ocurrir pequeñas disminuciones de calcio y fosfato. Cuánto tiempo se puede administrar? : su eficacia terapéutica se ha demostrado por 3 años , más allá de este tiempo su seguridad y eficacia no se ha aprobado.

• Calcitonina : es una hormona que inhibe la reabsorción ósea , puede producir un efecto analgésico y muy útil en el período posterior a una fractura. Es una alternativa de la TRH y de los Bifosfonatos cuando estas no pueden utilizarse . Está disponible en forma de inyeccions IV o IM y de spray nasal . La compliance para la administración parenteral es muy pobre. Por vía nasal la dosis recomendada es de 200 UI en el caso de la calcitonina de salmón . La dosis diaria de elcatonina vía nasal es 40 – 80 UI /d . Actualmente se usan pautas intermitentes 10 – 20 días al mes o días alternos. Parenteral 100 UI/d. La duración del tratamiento es desconocida .

• Flúor : provoca aumento de formación de la matriz ósea .

• Raloxifeno : es aprobado por la FDA para la prevención de OS y pertenece a una clase de agentes moduladores de receptores de estrógenos . raloxifeno 60 mg/d reduce la incidencia de fracturas en un 50% pero no de manera significativa las de cadera.

Seguimiento de los pacientes

• Control anual de los pacientes de alto riego

• La evaluación de seguimiento comprende: Historia clínica , examen físico completo ( incluyendo mamas , pelvis , mamografía , PAP )

• Evaluación de la compliance y niveles de actividad

• Evaluación de la estatura

• DMO : a- Pacientes con DMO basal normal à se realiza nuevo DMO cada 2-3 años . b- Pacientes en programa de prevención de OS à cada 1-2 años hasta que la masa ósea se estabiliza y luego cada 2-3 años . c- Pacientes en tratamiento à  1 vez por año por 3 años consecutivos. Si la masa ósea se estabilizó después de 3 años se realiza cada 2 años o se continua 1 vez por año hasta que se estabilice.

Osteoporosis inducida por corticoides

La terapia con esteroides en diferentes patologías ( Artritis reumatoidea , polimialgia , Les , etc..) produce pérdida de la masa ósea durante los meses iniciales de la terapia .

Se ha intentado prevenir la Os con suplemento de calcio , vitamina D, calcitonina pero los resultados fueron desalentadores . Se ha documentado que los bifosfonatos son más efectivos en prevenir o revertir parcialmente la OS inducida por corticoides en dosis de 10 mg/d de alendronato o 400 mg/ d de etidronato , el problema es cuándo iniciar el bifosfonato? , un acercamiento lógico parece ser el basado en la DMO . Si la DMO muestra osteopenia  ( score , < - 1.5  ) u OS preexistente debe administrarse bifosfonatos desde el incio .