GOTA E HIPERURICEMIA: CUANDO Y CÓMO TRATAR?

 

 

 

Palabras claves: Gota e hiperuricemia

 

La gota comprende un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por depósitos de cristales de urato monosódico en articulaciones y tendones.

La gota progresa por 4 fases clínicas: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica (intervalos entre ataques de gota) y gota tofacea crónica.

La demostración intra-articular de los cristales de uratos monosódicos es necesario para establecer el diagnóstico definitivo de artritis gotosa.

 

Hiperuricemia

La hiperuricemia se define como una concentración de uratos 7 mg/dl (416 µmol/l), que es el nivel aproximado en que el plasma se sobresatura del mismo.

La hiperuricemia asintomática es común y no requiere tratamiento, pero como predispone a la gota y a la nefrolitiasis se debería hacer un esfuerzo para bajar los niveles de uratos a través de un cambio en la dieta y en el estilo de vida. Además, brinda una oportunidad al médico modificar o corregir la causa subyacente que produce hiperuricemia.

Se ha demostrado que la incidencia a los 5 años de artritis gotosa en pacientes con hiperuricemia es de 2,0% para un nivel de uricemia de hasta 8 mg/dl, 19,8% con un nivel de uricemia de 9-10 mg/dl, y 305 cuando el nivel de uricemia es superior a 10 mg/dl.

 

Causas de hiperuricemia adquiridas

Incremento de la producción de uratos

Nutricional

Exceso de purinas, etanol, fructosa

Hematológico

Enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas, policitemia

Drogas

Etanol, citostáticos, vitamina B12

Misceláneas

Obesidad, psoriasis, hipertrigliceridemia

Disminución de la excreción renal de uratos

Drogas

Etanol, ciclosporina, tiazidas, furosemida y otros diuréticos del asa, etambutol, pirazinamida, aspirina (en dosis bajas), levodopa, ácido nicotínico.

Renal

Hipertensión, poliquistosis renal, insuficiencia renal crónica de cualquier etiología.

Metabólicas y endócrinas

Deshidratación, acidosis láctica, cetosis, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.

Misceláneas

Obesidad, sarcoidosis, toxemia del embarazo.

 

Tratamiento de la gota

El tratamiento de la gota presenta 3 metas fundamentales:

  1. Control del episodio doloroso agudo,

  2. Prevenir recurrencias y,

  3. Prevenir o revertir las complicaciones producidas por el depósito de los uratos en las articulaciones, riñón y otros sitios comprometidos.

 

Episodio de gota aguda:

Se debe tratar con las siguientes drogas:

  1. Analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES): son preferidos en pacientes sin complicaciones, se usa de primera elección la indometacina (150-300 mg/día), pero también se pueden utilizar ibuprofeno, naproxeno, sulindac, piroxicam y ketoprofeno. Se debe iniciar el tratamiento inmediatamente de iniciarse los síntomas y mantenerse hasta 24 horas después de la resolución completa del cuadro. No olvidar los efectos colaterales de los mismos.

  2. Colchicina: es una droga antimitótica, se administra inicialmente 1 mg en forma oral y continuar con 0,5 mg cada 2 horas hasta que desarrolle discomfort abdominal o diarrea o hasta alcanzar la dosis máxima de 8 mg, y en forma parenteral 1-2 mg en solución salina infundida en más de una hora y repetir 1 mg a las 6 horas si no controla los síntomas. Es efectiva, pero el 80% de los pacientes presentan efectos colaterales gastrointestinales. No se debe usar en presencia de enfermedad renal o hepática.

  3. Corticosteroides: Son efectivos y pueden ser administrados en diferentes formas:

    1. Vía oral: Prednisona 0,5 mg/kg en el día uno, seguido de 5 mg/día.

    2. Intra-articular: Triamcinolona o metilprednisolona 10-40 mg en articulaciones grandes, y 5-20 mg en pequeñas articulaciones,

    3. Intramuscular: Triamcinolona 60 mg, repetido en 24 horas si es necesario.

  4. ACTH: En dosis de 40-80 UI en forma intramuscular, repetida cada 8 horas si es necesario. Si se administran varias dosis puede producir supresión del eje adrenocortical. No ha demostrado ser más efectivo que los corticosteroides sistémicos.

 

Gota intercrisis

La terapia profiláctica puede ser realizada con colchicina en pacientes que la toleran, ya que es efectiva en el 85% en prevenir las recurrencias, en dosis de 0,6-1,2 mg. Pero solo se debe usar en forma concurrente con el uso de agentes destinados a bajar el nivel de ácido úrico, debido a que no altera el depósito de uratos ni el daño tisular.

 

Agentes utilizados para descender el nivel de uratos.

Después que el episodio agudo es controlado y la terapia profiláctica es iniciada, se debe evitar el depósito de uratos en los tejidos.

La determinación de la excreción de ácido úrico de 24 horas es esencial para identificar la medicación más apropiada a utilizar, y determinar la existencia de insuficiencia renal.

Los agentes uricosúricos deberían ser usados en aquellos pacientes cuya excreción renal de ácido úrico es menor de 800 mg/24 hs., en pacientes con dieta regular, y no deberían administrarse a pacientes con insuficiencia renal o historia de nefrolitiasis.

Los inhibidores de la síntesis de uratos son más tóxicos, especialmente en ancianos, y debería reservarse a pacientes sobreproductores de ácido úrico (uricosuria > 800 mg/24 hs).

 

Agentes:

  1. Probenecid: es el agente uricosúrico más frecuentemente usado. Bloquea la reabsorción del ácido úrico filtrado a nivel del túbulo proximal. Esta acción es inhibida con bajas dosis de aspirina, por lo que presenta un significativo número de aparentes fallas terapéuticas. La dosis utilizada es 250 mg 2 veces por día e ir incrementando según necesidad hasta 3 g/día. Puede precipitar un episodio de gota aguda y cálculos renales, además de rash y problemas gastrointestinales.

  2. Sulfinpirazona: Otro agente uricosúrico con efecto adicional antiplaquetario. Se inicia el tratamiento con una dosis de 50 mg 3 veces al día, e incrementar gradualmente hasta obtener el nivel de ácido úrico deseado (dosis máxima de 800 mg/día).

  3. Allopurinol: Es la droga más común utilizada en el tratamiento de la hiperuricemia. Inhibe la xantina oxidasa-deshidrogenasa, por lo tanto inhibe la síntesis de ácido úrico. Se debe comenzar con una dosis diaria de 50-100 mg, e ir gradualmente titulando la dosis hasta un máximo de 300 mg/día.

 

Comentario.

La hiperuricemia y la gota son dos entidades relacionadas, que comprenden estrategias y metas terapéuticas diferentes, recordando la susceptibilidad idiosincrática de cada paciente a una misma noxa y que nunca hay que tratar un resultado bioquímico si este no va acompañado de la datos semiológicos.

 

Bibliografía:

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