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GOTA
E HIPERURICEMIA: CUANDO Y CÓMO TRATAR?
Palabras
claves: Gota e hiperuricemia
La
gota comprende un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan
por depósitos de cristales de urato monosódico en articulaciones y
tendones.
La
gota progresa por 4 fases clínicas: hiperuricemia asintomática, artritis
gotosa aguda, gota intercrítica (intervalos entre ataques de gota) y gota
tofacea crónica.
La
demostración intra-articular de los cristales de uratos monosódicos es
necesario para establecer el diagnóstico definitivo de artritis gotosa.
Hiperuricemia
La
hiperuricemia se define como una concentración de uratos 7 mg/dl (416 µmol/l),
que es el nivel aproximado en que el plasma se sobresatura del mismo.
La
hiperuricemia asintomática es común y no requiere tratamiento, pero como
predispone a la gota y a la nefrolitiasis se debería hacer un esfuerzo
para bajar los niveles de uratos a través de un cambio en la dieta y en
el estilo de vida. Además, brinda una oportunidad al médico modificar o
corregir la causa subyacente que produce hiperuricemia.
Se
ha demostrado que la incidencia a los 5 años de artritis gotosa en
pacientes con hiperuricemia es de 2,0% para un nivel de uricemia de hasta
8 mg/dl, 19,8% con un nivel de uricemia de 9-10 mg/dl, y 305 cuando el
nivel de uricemia es superior a 10 mg/dl.
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Causas
de hiperuricemia adquiridas
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Incremento
de la producción de uratos
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Nutricional
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Exceso
de purinas, etanol, fructosa
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Hematológico
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Enfermedades
linfoproliferativas y mieloproliferativas, policitemia
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Drogas
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Etanol,
citostáticos, vitamina B12
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Misceláneas
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Obesidad,
psoriasis, hipertrigliceridemia
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Disminución
de la excreción renal de uratos
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Drogas
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Etanol,
ciclosporina, tiazidas, furosemida y otros diuréticos del asa,
etambutol, pirazinamida, aspirina (en dosis bajas), levodopa, ácido
nicotínico.
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Renal
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Hipertensión,
poliquistosis renal, insuficiencia renal crónica de cualquier
etiología.
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Metabólicas
y endócrinas
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Deshidratación,
acidosis láctica, cetosis, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
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Misceláneas
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Obesidad,
sarcoidosis, toxemia del embarazo.
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Tratamiento de
la gota
El
tratamiento de la gota presenta 3 metas fundamentales:
-
Control del
episodio doloroso agudo,
-
Prevenir
recurrencias y,
-
Prevenir o
revertir las complicaciones producidas por el depósito de los uratos
en las articulaciones, riñón y otros sitios comprometidos.
Episodio
de gota aguda:
Se
debe tratar con las siguientes drogas:
-
Analgésicos
anti-inflamatorios no esteroideos (AINES): son preferidos en pacientes
sin complicaciones, se usa de primera elección la indometacina
(150-300 mg/día), pero también se pueden utilizar ibuprofeno,
naproxeno, sulindac, piroxicam y ketoprofeno. Se debe iniciar el
tratamiento inmediatamente de iniciarse los síntomas y mantenerse
hasta 24 horas después de la resolución completa del cuadro. No
olvidar los efectos colaterales de los mismos.
-
Colchicina:
es una droga antimitótica, se administra inicialmente 1 mg en forma
oral y continuar con 0,5 mg cada 2 horas hasta que desarrolle
discomfort abdominal o diarrea o hasta alcanzar la dosis máxima de 8
mg, y en forma parenteral 1-2 mg en solución salina infundida en más
de una hora y repetir 1 mg a las 6 horas si no controla los síntomas.
Es efectiva, pero el 80% de los pacientes presentan efectos
colaterales gastrointestinales. No se debe usar en presencia de
enfermedad renal o hepática.
-
Corticosteroides:
Son efectivos y pueden ser administrados en diferentes formas:
-
Vía oral:
Prednisona 0,5 mg/kg en el día uno, seguido de 5 mg/día.
-
Intra-articular:
Triamcinolona o metilprednisolona 10-40 mg en articulaciones
grandes, y 5-20 mg en pequeñas articulaciones,
-
Intramuscular:
Triamcinolona 60 mg, repetido en 24 horas si es necesario.
-
ACTH: En
dosis de 40-80 UI en forma intramuscular, repetida cada 8 horas si es
necesario. Si se administran varias dosis puede producir supresión
del eje adrenocortical. No ha demostrado ser más efectivo que los
corticosteroides sistémicos.
Gota
intercrisis
La
terapia profiláctica puede ser realizada con colchicina en pacientes que
la toleran, ya que es efectiva en el 85% en prevenir las recurrencias, en
dosis de 0,6-1,2 mg. Pero solo se debe usar en forma concurrente con el
uso de agentes destinados a bajar el nivel de ácido úrico, debido a que
no altera el depósito de uratos ni el daño tisular.
Agentes
utilizados para descender el nivel de uratos.
Después
que el episodio agudo es controlado y la terapia profiláctica es
iniciada, se debe evitar el depósito de uratos en los tejidos.
La
determinación de la excreción de ácido úrico de 24 horas es esencial
para identificar la medicación más apropiada a utilizar, y determinar la
existencia de insuficiencia renal.
Los
agentes uricosúricos deberían ser usados en aquellos pacientes cuya
excreción renal de ácido úrico es menor de 800 mg/24 hs., en pacientes
con dieta regular, y no deberían administrarse a pacientes con
insuficiencia renal o historia de nefrolitiasis.
Los
inhibidores de la síntesis de uratos son más tóxicos, especialmente en
ancianos, y debería reservarse a pacientes sobreproductores de ácido úrico
(uricosuria > 800 mg/24 hs).
Agentes:
-
Probenecid:
es el agente uricosúrico más frecuentemente usado. Bloquea la
reabsorción del ácido úrico filtrado a nivel del túbulo proximal.
Esta acción es inhibida con bajas dosis de aspirina, por lo que
presenta un significativo número de aparentes fallas terapéuticas.
La dosis utilizada es 250 mg 2 veces por día e ir incrementando según
necesidad hasta 3 g/día. Puede precipitar un episodio de gota aguda y
cálculos renales, además de rash y problemas gastrointestinales.
-
Sulfinpirazona:
Otro agente uricosúrico con efecto adicional antiplaquetario. Se
inicia el tratamiento con una dosis de 50 mg 3 veces al día, e
incrementar gradualmente hasta obtener el nivel de ácido úrico
deseado (dosis máxima de 800 mg/día).
-
Allopurinol:
Es la droga más común utilizada en el tratamiento de la
hiperuricemia. Inhibe la xantina oxidasa-deshidrogenasa, por lo tanto
inhibe la síntesis de ácido úrico. Se debe comenzar con una dosis
diaria de 50-100 mg, e ir gradualmente titulando la dosis hasta un máximo
de 300 mg/día.
Comentario.
La
hiperuricemia y la gota son dos entidades relacionadas, que comprenden
estrategias y metas terapéuticas diferentes, recordando la
susceptibilidad idiosincrática de cada paciente a una misma noxa y que
nunca hay que tratar un resultado bioquímico si este no va acompañado de
la datos semiológicos.
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BMJ
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completo]
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