DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TEMBLOR

  

 

 

Palabras claves: Temblor, diagnóstico, tratamiento

 

DEFINICION DE TEMBLOR: Serie de movimientos rítmicos, involuntarios, sin propósito y oscilatorios que resultan en una contracción alternante de grupos musculares opuestos.

 

 

CLASIFICACION: Se pueden establecer varios parámetros para clasificar a un tipo de temblor:

 

-Según la relación con los movimientos:

·        TEMBLOR DE REPOSO: Aparece cuando el cuerpo o una parte de este se encuentra en reposo absoluto y desaparece con la actividad. Ejemplo: Enfermedad de Parkinson, otras enfermedades degenerativas.

·        TEMBLOR POSTURAL: Es el que se produce con el mantenimiento de una postura en contra de la gravedad, por ejemplo, al extender los brazos paralelos al piso. Ejemplo: Temblor esencial, temblor ortostático, temblor fisiológico.

·        TEMBLOR DE INTENSION O DE ACTIVIDAD: Es el que se produce al mover una parte del cuerpo desde y hacia un blanco. El temblor terminal es una variante de este tipo, en donde se exacerba el movimiento a medida que el miembro se acerca al blanco. Ejemplo: Temblor cerebeloso.

 

-Según la frecuencia:

·        Lento: 3-5 Hz.

·        Intermedio: 5-8 Hz

·        Rápido: 9-12 Hz

 

-Según la amplitud: desplazamiento que produce el temblor en un plano fijo.

·        Fino

·        Intermedio

·        Amplio

 

 

TIPOS DE TEMBLOR BASADOS EN LA ETIOLOGIA: A continuación se describen los tipos de temblor más frecuentemente encontrados en la práctica diaria. Es importante destacar que el diagnóstico del tipo de temblor es principalmente clínico, por lo que es fundamental en estos casos la realización de una correcta anamnesis y examen físico.

 

  1. ENFERMEDAD DE PARKINSON:  Se presenta con un temblor amplio, lento, con una frecuencia entre 4-6 Hz. En un principio es unilateral, afectando un solo miembro o un hemicuerpo. Luego progresa y se instala un temblor bilateral, que afecta principalmente los miembros superiores, adquiriendo la forma típica de "temblor en cuentamonedas",  aunque se pueden comprometer los miembros inferiores, cabeza, mandíbula y labios. Es característico del reposo y desaparece cuando el paciente duerme y cuando realiza alguna actividad. Al igual que la mayoría de los temblores, se puede exacerbar con el cansancio, la ansiedad y estímulos emocionales. Orienta al diagnóstico la presencia de otros signos característicos de la enfermedad: rigidez, bradiquinesia, trastornos de la postura y equilibrio, disartria, hipomimia, depresión, etc.

 

  1. TEMBLOR ESENCIAL: Es el trastorno de movimiento más frecuente. Puede ser esporádico (50% de los casos) o hereditario, con una trasmisión autosómica dominante con penetrancia variable, a pesar de que el defecto genético no se conoce. La fisiopatología es desconocida hasta el momento. Prevalece en adultos, su frecuencia aumenta con la edad y es lentamente progresivo.

 

Es un temblor postural aunque en casos avanzados se puede presentar también en reposo. Su frecuencia varía de intermedia a rápida (4-11 Hz). Afecta principalmente los miembros superiores aunque puede ser asimétrico. En la mitad de los casos se ve afectada la cabeza, mandíbula y lengua. Los miembros inferiores se ven raramente comprometidos. El paciente se queja de dificultad en la escritura, servir un trago, sostener una taza sin volcar el contenido o manipular herramientas.

 

Ayuda al diagnóstico el hecho de que el temblor se atenúa luego de beber un trago de alcohol en el 60% de los pacientes. El efecto dura aproximadamente un par de horas.

 

El examen físico neurológico es por otra parte, normal.

 

3.        TEMBLOR FISIOLOGICO: Ocurre en personas sanas, es un temblor postural, de frecuencia rápida (8-12 Hz), que afecta principalmente las manos. Se han descripto numerosos estímulos capaces es exacerbar el temblor fisiológico: hipoglucemia, hipertiroidismo, hipotermia, intoxicación con alcohol etílico, stress, ansiedad, miedo. Entre las causas farmacológicas, se citan la cafeína, fluoxetina, litio, pseudoefedrina, haloperidol, teofilina, ácido valproico, B2 adrenérgicos, etc.

 

4.      TEMBLOR ORTOSTATICO: Es un temblor postural,  que compromete las piernas y el tronco. Se inicia cuando el individuo se encuentra de pie o realizando una contracción del miembro isométrica,  y cede con el movimiento. Es de rápida frecuencia (13-18 Hz) aunque puede presentarse con menor frecuencia (6-7 Hz) , probable variante del temblor esencial . Su etiología es desconocida. No se modifica con estímulos externos.

 

5.      TEMBLOR CEREBELOSO: Este tipo de temblor se presenta en actividad, es un temblor de intención, que se puede exacerbar al llegar al fin de la acción (temblor terminal). Puede ser de mediana amplitud y rítmico, o presentarse francamente irregular, amplio, presente también en el reposo o en el mantenimiento de la postura, como ocurre cuando existe una lesión en el núcleo rojo o en los pedúnculos cerebelosos superiores (temblor rúbrico).

 

Las causas principales de  temblor de origen cerebeloso son la esclerosis múltiple, seguida de la patología vascular y tumoral.

 

Se deben buscar otros signos cerebelosos para orientar el diagnóstico: ataxia de la marcha y/o miembros, alteraciones en el habla, disdiadococinecia, etc.

 

6.      TEMBLOR PSICOGENICO: Es polimorfo en su presentación, pudiendo ocurrir en reposo, durante el mantenimiento de la postura o en movimiento. Tiene un comienzo abrupto, curso estático, remisión espontánea y escasa respuesta a los tratamientos convencionales. Característicamente, aumenta de frecuencia y amplitud con la atención y disminuyen esos parámetros con la distracción. La falta de otros datos positivos al examen neurológico y la respuesta a la psicoterapia o placebos ayudan a corroborar el diagnóstico.

 

  1. INTOXICACION ALCOHOLICA: Es similar al temblor esencial, pero con algunas diferencias: tiende a ser más rápido que el esencial (entre 6 y 10 Hz), afecta principalmente las manos y la historia familiar es menos clara en estos casos. Se cree que una sobreactividad del sistema nervioso simpático podría ser responsable de este tipo de temblor.

 

 

TRATAMIENTO MEDICO PARA PACIENTES CON TEMBLOR:

 

·        TEMBLOR PARKINSONIANO: Levodopa (precursor de la dopamina) asociada a un inhibidor de la dopamina decarboxilasa (carbidopa). Esta última bloquea el metabolismo periférico de la levodopa en dopamina, disminuyendo así los efectos adversos de ésta a nivel periférico (náuseas, vómitos) y aumentando a disponibilidad de la levodopa en el SNC. Si el síntoma es leve, es conveniente comenzar con dosis bajas: 25/100 mg tres veces por día y aumentar según requerimientos. Con este tratamiento también mejoran la bradiquinesia y la rigidez.

 

Cuando el temblor es el síntoma predominante de la enfermedad, o persiste una vez logrado el manejo de los otros síntomas con dosis bajas de levodopa-carbidopa, se puede intentar administrar anticolinérgicos: Trihexifenidilo, en dosis de 4 a 10 mg por día (máximo: 32 mg). Esta droga tiene poco efecto sobre la rigidez y la bradiquinesia. Los efectos adversos que pueden ocurrir son visión borrosa, boca seca, alucinaciones, trastornos mnésicos y dificultades miccionales.

 

 

·        TEMBLOR ESENCIAL: Las drogas más comúnmente usadas son: Beta bloqueantes y primidona.

El propanolol se usa en una dosis que varía entre 80 y 320 mg por día. La primidona es un barbitúrico, que se usa en una dosis que varía ampliamente, entre 25 y 750 mg por día. Con estos tratamientos, solos o combinados, se logró una mejoría entre el 50-70% en un porcentaje de pacientes entre el 40 y 70%.

 

 

·        OTROS: El temblor ortostático por lo general responde con clonazepam, en dosis que van desde 0,5 mg a 2 mg por día. El propanolol inclusive en dosis altas no es efectivo para controlar este tipo de temblor. Otra alternativa en los pacientes que fallan es el ácido valproico.

No existe tratamiento eficaz para el temblor cerebeloso, aunque los pacientes con esclerosis múltiple y temblor suelen mejorara con la administración de isoniazida en dosis entre 600-1200 mg/d más piridoxina.

Se ha descripto la eficacia de dosis intermedia de propanolol (160 mg/d) para el tratamiento del temblor asociado a la intoxicación alcohólica.

 

 

TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO PARA PACIENTES CON TEMBLOR:

 

En los últimos años se han producido importantes avances en el área de neurocirugía para el tratamiento del temblor. Los candidatos a estos procedimientos son aquellos pacientes que padecen temblor incapacitante y severo, predominantemente unilateral, aquellos con pobre respuesta o intolerancia al tratamiento médico y aquellos que no posean contraindicaciones para la cirugía.

 

·        TALAMOTOMIA: Fue el primer procedimiento neuroquirúrgico realizado con este fin, consiste en provocar una lesión por termocoagulación en el núcleo ventral intermedio del tálamo. Actualmente en desuso, se usaba para tratar temblores esenciales inmanejables con medicación y temblores parkinsonianos.

·        PALIDOTOMIA: Es una alternativa en el tratamiento del Parkinson, ya que además de mejorar el temblor, disminuye la bradiquinesia, la rigidez y las disquinesias relacionadas con la administración de levodopa. Este procedimiento solo debe ser considerado en aquellos pacientes refractarios al tratamiento médico.. Los efectos adversos relacionados con el procedimiento incluyen defectos en el campo visual, hemiparesia y menos frecuentemente, déficit cognitivo y disartria.

·        ESTIMULACION TALAMICA: Este procedimiento es el más reciente, y consiste en estimular eléctricamente al núcleo ventral intermedio del tálamo, a traves de la colocación de un electrodo en el tálamo. El cable es tunelizado bajo la piel y se coloca en el área subclavicular, similar a un generador de marcapasos cardíaco.

En el primer estudio realizado luego de la incorporación de este procedimiento se vio que el 88% de los pacientes con enfermedad de Parkinson experimentaron una mejoría significativa.

 

 

Bibliografía:

  1. Habib-ur-Rehman.Diagnosis and management of tremor. Arch Intern Med 2000 Sep 11;160(16):2438-44 [Resumen]

2.      Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D. Classification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician 1999 Mar 15;59(6):1565-72 [Resumen] [Texto completo]

3.      Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000 Feb 17;342(7):461-8 [Resumen]

 

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