GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION SEXUAL

 

 

 

1) INTRODUCCIÓN:

Existe una importante relación entre la vida sexual de una persona y su estado emocional y físico. La mayoría de los hombres presentan ocasionalmente, problemas de erección, especialmente durante momentos de stress, fatiga o distracción. El 15% de los pacientes consultan por problemas sexuales al médico clínico (aumentando esta cifra en forma paralela en la medida que el médico interroga sobre estos trastornos).

Estos últimos pueden ser primarios, cuando nunca hubo una vida sexual satisfactoria o secundario cuando la hubo pero en algún momento se perdió.

La disfunción sexual (DS) se asocia principalmente con problemas físicos que involucran a los sistemas circulatorio, neurológico o urogenital, pero también puede estar asociada con una combinación de factores psicológicos o encontrar su origen solamente en estos.

Es una entidad nosológica relevante que afecta a más de 100 millones de personas en el mundo, aproximadamente el 10% de la población en cualquier edad la padece siendo mayor, a medida que la edad aumenta: 40% a los 40 años, 50% a los 50 años y 60% a los 60 años, según el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachussets (MMAS) realizado entre los años 1987-1989 en hombres entre 40-70 años.

De acuerdo con la revisión de seis estudios clínicos llevados a cabo durante la década anterior, los factores orgánicos, con o sin la presencia concomitante de factores psíquicos, están presentes en un promedio del 78% de los hombres con disfunción sexual.

 

2) FISIOLOGIA NORMAL DEL MECANISMO DE ERECCION:

La erección es un proceso fundamentalmente hemodinámico, mediado por factores neurogénicos, endoteliales, endocrinológicos y corticales. Puede iniciarse en forma refleja a través del estímulo táctil o a través de otras vías mas complejas (ej: visual).

El proceso comienza cuando el flujo sanguíneo aumenta a nivel de los cuerpos cavernosos, el cual va a depender del tono muscular de las arteriolas y los sinusoides.

Este mecanismo va a estar mediado por vías simpáticas (producen contracción muscular impidiendo la vasodilatación arterial y manteniendo la flaccidez peneana), vías parasimpáticas ( producen relajación muscular aumentando el flujo a nivel del pene y así la erección) y finalmente, neurotransmisores no autonómicos mediados por óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo los cuales actuarían aumentando las concentraciones de GMPc. La dilatación arteriolar peneana produciría aumento del flujo a nivel de los sinusoides cavernosos, los cuales comprimirían la túnica albugínea impidiendo así el drenaje venoso y manteniendo la erección.

Existen dos centros a nivel medular, uno simpático (a nivel toracolumbar) y otro parasimpático (a nivel sacro) que serían los encargados de transmitir las distintas informaciones.

 

3) DISFUNCION SEXUAL PSICOGENA:

Avances en el conocimiento de la fisiopatología de la impotencia, a llevado al descubrimiento de nuevos métodos diagnósticos, mucho de los cuales, requieren de una derivación oportuna al médico especialista. Sin embargo, son la historia clínica y el examen físico los elementos de mayor importancia, frente a la evaluación de un paciente con disfunción sexual.

Lo primero que debe hacerse, es interrogar bien al paciente, haciendo hincapié en que entiende el mismo por impotencia, ya que muchas veces, los pacientes utilizaran este termino para describir, diversos problemas sexuales como: eyaculación precoz, falta de libido, dificultad en lograr llevar al orgasmo a su compañera, etc.

Una vez que se ha identificado claramente una disfunción eréctil, el próximo paso es tratar de diferenciar si se trata de un problema psíquico u orgánico.

Son características de la disfunción sexual de origen psicógeno: el comienzo súbito, en general asociado a algún hecho desencadenante, la presencia de erecciones matutinas, o con la masturbación, y la ausencia de enfermedades sistémicas conocidas. Esto no siempre es así, ya que por ejemplo en la fase inicial de la depresión puede haber ausencia de erecciones matutinas.

Las causas masculinas mas frecuentes son:

IMPOTENCIA: también puede ser de origen orgánico. Es la incapacidad de lograr y/o mantener una erección que permita realizar el coito en más del 25% de las veces.

EYACULACION PRECOZ: es la causa mas común de DS psicógena. Es la pérdida del control voluntario del reflejo eyaculatorio. Es aquella que ocurre antes de los 2 minutos luego de la penetración.

EYACULACION RETARDADA: es la inhibición del reflejo eyaculatorio en presencia de erecciones satisfactorias.

EYACULACION RETROGRADA: impedimento físico como consecuencia de disfunción del esfínter vesical interno.

Las causas femeninas mas frecuentes son:

DISFUNCION DE LA FASE EXCITATORIA: se produce por la ausencia de lubricación y congestión de la mucosa vaginal.

DISFUNCION ORGASMICA: es la incapacidad de lograr el orgasmo, a pesar del goce y el deseo.

VAGINISMO: es el espasmo involuntario del 1/3 externo de la vagina, que dificulta o impide la penetración.

DISPAREUNIA: se da tanto en la mujer como en el hombre y es la presencia de dolor durante el coito. Las causas mas comunes son: vaginitis, EPI, bartolinitis, endometritis, quistes ováricos múltiples, etc.

 

4)DISFUNCION SEXUAL ORGANICA:

En la mayoría de los hombres, la Disfunción Sexual (DS) se asocia a múltiples factores de riesgo, aunque uno de ellos, o un conjunto, puede ser dominante.

A diferencia de las causas psíquicas, el comienzo gradual la pérdida progresiva de la duración y la tumescencia peneana, así como la pérdida de erecciones asociadas a la masturbación o al coito son sugestivas de origen orgánico.

La mayor parte de estos, se relacionan con padecimientos quirúrgicos o trauma, procesos crónicos, farmacoterapia y consumo de tabaco y alcohol.

El factor de riesgo más involucrado en la DS orgánica consiste en una disminución del flujo sanguíneo hacia el pene, siendo las tres afecciones más comúnmente relacionadas con esto: la enfermedad cardiovascular ( 40% en mayores de 50 años), la HTA y la DBT (50% de los casos).

 

CAUSAS MAS FRECUENTES:

FARMACOS: aprox. el 25% de las DS se deben a causas farmacológicas, siendo las drogas más comúnmente implicadas los antihipertensivos , las drogas de utilización psiquiátrica, los antiácidos, digoxina, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos y el abuso de alcohol o drogas ( ej: cocaína, heroína) y el tabaquismo.

HORMONALES: van desde un 5%-35%. El hipogonadismo ya sea 1º o 2º, el hipertiroidismo así como el hipotiroidismo pueden causar DS, la hiperprolactinemia, la Enfermedad de Cushing, la insuficiencia suprarrenal, etc.

 

LESIONES MEDULARES: la localización de la lesión y la severidad van a determinar el grado de DS. Si la lesión es por encima de T11 mayor será el grado de disfunción. Hasta un 75% de pacientes con afección medular tendrán erecciones satisfactorias, pero solo un 25% podrá completar el coito.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: cualquiera sea el tipo de procedimiento quirúrgico que se realice existen potenciales complicaciones, siendo la más importante, la lesión de las fibras autonómicas (ej: prostatectomía simple, radical, cirugía colónica o vesical, etc).

AFECCIONES PROSTATICAS: la impotencia puede ser el primer síntoma de cáncer prostático. La prostatitis puede causar eyaculaciones dolorosas y/o hematospermia. La hipertrofia prostática benigna no produce alteraciones sexuales.

TRAUMATISMOS: la fractura de pelvis, con compromiso de la uretra posterior produce impotencia en un 25-30% de los casos.

ENFERMEDAD VASCULAR: la insuficiencia arterial es una causa común de DS siendo mayor cuanto mas añoso sea el paciente y cuantos mas factores de riesgo vascular presente el individuo ( HTA, DBT, cigarrillo, hipercolesterolemia, radioterapia, etc).

ENFERMEDAD NEUROLOGICA: en cualquiera de sus modalidades (ej: esclerosis múltiple, neuropatía diabética, etc).

 

5)METODOS DIAGNOSTICOS:

La historia clínica y el examen físico son de fundamental importancia. Se le debe preguntar al paciente que entiende él por impotencia. Luego se hará hincapié en diferenciar el origen de la disfunción: ya sea psíquica, orgánica o ambas (de acuerdo a la forma de comienzo, eventos concomitantes, preservación de erecciones matinales y/o con la masturbación, etc).

Se interrogará si el paciente es diabético, si presenta factores de riesgo vascular, si toma alcohol, medicaciones o si consume alguna droga.

Si el paciente refiere además disminución de la libido se hará hincapié en signos o síntomas de origen endocrinológico. Por último se interrogará acerca de historia personal de traumatismos, cirugías, lesiones medulares, etc.

Exámen físico:

chequear hipotensión ortostática.

Falta de caracteres sexuales secundarios.

Examen tiroideo, prostático y de genitales.

Auscultar aorta abdominal, ambas femorales (interrogar si presenta claudicación intermitente).

Examen de columna.

Examen neurológico: (sensibilidad genital y perianal, reflejo bulbocavernoso, etc).

 

LABORATORIO:

Ordenar una batería de análisis no es costo efectiva. No existe ningún test de laboratorio que afirme que se trata de enfermedad orgánica.

Algunos autores, recomiendan pedir: glucosa, colesterol, dosaje de testosterona (por lo menos tres muestras matinales deben dar por debajo del normal, ya que las variaciones diurnas son grandes), sobre todo, si se acompaña de disminución de la libido. Si el valor de testosterona es anormal se solicitará: LH, FSH, prolactina y TSH.

En pacientes en diálisis se pedirá dosaje de zinc.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

El Test de Tumescencia Peneana Nocturna, confirma la pérdida de función eréctil, en aquellos pacientes que refieren ausencia total de erecciones. Durante el sueño REM el hombre presenta entre 3-5 erecciones por noche que duran, 25-30 minutos. Es el método mas sensible para determinar afección del aparato contráctil (causa orgánica). Es un método muy caro y requiere que el paciente duerma tres noches en un laboratorio, con monitoreo de EEG Y EMG.

En pacientes con sospecha de enfermedad vascular, se realizará doppler, con el pene fláccido o luego de la inyección de relajantes musculares ( papaverina, fentolamina). La incapacidad de lograr una erección completa dentro de los 10 minutos, sugiere enfermedad vascular.

Se puede realizar también una cavernosografía o una cavernosometria, pero son muy pocos los trabajos al respecto y con muy pocos pacientes.

 

6)TRATAMIENTO:

En el caso de causas psicológicas se realizará terapia de apoyo individual, y con la pareja. El objetivo de la primera consulta será la de brindarle seguridad y confianza al paciente escuchándolo y explicándole acerca de su problema y de las modalidades terapéuticas. Es importante que asista con su pareja aunque sea una vez, ya que esto favorecerá la adherencia al tratamiento . Si se sospecha una causa farmacológica algunos sugieren suspender la medicación y otros disminuir la dosis, o cambiar de droga ( de acuerdo a la necesidad de la misma y al riesgo costo beneficio). Si la causa es de origen endócrino, se tratará de acuerdo a la misma. El tratamiento con testosterona se indicará a aquellos pacientes con hipogonadismo y no como un estimulante sexual. La testosterona tiene mínimo efecto sobre la erección no así sobre la libido. Además posee efectos adversos como retención salina, agrandamiento prostático, policitemia, trastornos lipídicos, etc.

Debe darse cada 3-4 semanas por vía IM. La vía oral, o transdérmica no son efectivas.

En caso de enfermedad vascular hay tres tipos de intervenciones:

 

Inyección intracavernosa: las drogas mas utilizadas son la papaverina (que relaja el músculo liso directamente), la fentolamina (que es un alfa bloqueante), la prostaglandina E2, la yohimbina (que es un alfa2 agonista ). La erección se produce a los 10 minutos de la inyección y su efecto dura aproximadamente 30-60 minutos. Las reacciones adversas mas frecuentes son: injuria isquémica, nódulos y cicatrices fibrosas y priapismo.Aproximadamente, el 50% de los pacientes abandona esta modalidad al año ya que a la mayoría de ellos les disgusta las inyecciones como método terapéutico.

Prótesis Peneanas: 30.000 se colocan por año en USA. Hay de tres tipos siendo las más efectivas las semirígidas, logrando respuestas favorables en un 80-90% de los casos.

Proveen una apariencia natural y una sensación normal.

Las ventajas son su fácil utilización y su confiabilidad. La cirugía puede realizarse sin requerimientos de internación. El mayor riesgo de ésta modalidad, es la infección.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: se logra una tasa de éxito que va desde un 20-80% .Los mas beneficiados serían jóvenes, con injuria vascular traumática y los menos beneficiados serían los individuos mayores con enfermedad arterioesclerótica difusa.

Se trata de microcirugías de revascularización o reconstrucción veno oclusiva.

4. MEDICACION ORAL: La introducción del sildenafil en 1998 ha cambiado radicalmente el tratamiento de los pacientes con disfunción sexual. Si bien reportes iniciales hablaban de una eficacia cercana al 85%, la respuesta clínica se acerca al 50%. Es útil en la disfunción sexual eréctil, y en casos leves a moderados de disfunción sexual orgánica. En pacientes diabéticos tiene una eficacia del 50%. El sildenafil actúa inhibiendo a la fosfodiesterasa 5, lo cual incrementa los niveles de GMPc y así la relajación muscular, permitiendo la erección. Es necesario un estímulo sexual para que tenga efecto. La dosis inicial es de 50mg en una toma, una hora antes del acto sexual. Esta contraindicado en pacientes que toman concomitantemente nitratos, por el riesgo de hipotensión arterial severa. Los efectos adversos mas frecuentes son: cefalea, congestión nasal, flushing facial, dispepsia y trastornos visuales con el color azul. La American College of Cardiology y la American Heart han recomendado la utilización del sildenafil con mucha precaución en pacientes con enfermedad coronaria.

 

BIBLIOGRAFIA:

    1. Morgentaler A. Male impotence. Lancet 1999 Nov 13;354(9191):1713-8 [Resumen]

    2. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence    and predictors. JAMA 1999 Feb 10;281(6):537-44 [Resumen]

    3. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993 Jul 7;270(1):83-90

    4. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998 May 14;338(20):1397-404 [Resumen]

 

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