ANTRAX (CARBUNCO):

UNA AMENAZA DEL BIOTERRORISMO

Palabras claves: ántrax (carbunco)

El ántrax es producido por el Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo esporulado que puede producir infección aguda en animales y seres humanos. Afecta principalmente herbívoros, que la adquieren después de estar en contacto con las esporas presentes en la tierra. Los humanos solo se infectan incidentalmente que entran en contacto con los animales infectados o sus productos, sobre todo en un ambiente industrial o agrícola por el contacto con las esporas que contaminan materiales crudos usados en los procesos de fabricación, en particular pelo de cabra.

El reservorio final del Bacillus anthracis es el suelo, donde puede persistir por años, pero no conduce necesariamente a la enfermedad. Se necesita una fase vegetativa por la cual las esporas se multiplican hasta una densidad suficiente como para que los animales que pastan se infecten, que luego fallecen y liberan la bacteria en la tierra y los cursos de agua circundantes. La descontaminación reciente de la isla de Gruinard (Escocia) que fue contaminada deliberadamente durante la segunda guerra mundial, ha mostrado que el microorganismo puede ser eliminado de un área definida por técnicas sencillas, aunque a un costo considerable.

La enfermedad se produce principalmente en tres formas: cutánea, respiratoria y gastrointestinal.

1-     Cutánea: Afecta sobre todo áreas cutáneas expuestas principalmente en los brazos y en las manos, seguidos por el rostro y el cuello. Comienza como una pápula pruriginosa que se asemeja a una picadura de insecto. Crece y en 1-2 días se desarrolla una úlcera rodeada por vesículas, alcanza 1-3 cm de diámetro y se mantiene redondeada y regular (Foto A). Más tarde se desarrolla una escara necrótica central y negra, característica, con edema asociado (Foto B). Es indolora y después de 1-2 semanas, se seca y se afloja, separándose luego, dejando una cicatriz permanente. Puede haber linfadenitis y adenopatías regionales, además de algunos síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y cefalea.

2-     Respiratorio: Presenta una fase inicial benigna seguida de una segunda fase aguda grave que cada siempre es fatal. La fase inicial comienza como una enfermedad inespecífica con malestar general, fatiga, mialgias, fiebre leve, tos no productiva, y ocasionalmente, una sensación de opresión precordial. Se asemeja a una infección leve del tracto respiratorio superior como un resfrío o una gripe. Después de 2-4 días, donde pueden haber algunos signos de mejoría, sobreviene el inicio brusco de distrés respiratorio grave caracterizado por hipoxia y disnea intensa. El pulso, la frecuencia respiratoria, y la temperatura se elevan. El examen físico detecta rales crepitantes húmedos en los pulmones y posible derrame pleural. El examen radiológico de tórax puede mostrar ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Pronto cae la presión arterial, y puede desarrollarse shock séptico y meningitis. La muerte ocurre dentro de las 24 hs. de inicio de la fase aguda. El diagnóstico temprano del ántrax inhalatorio es muy difícil.

3-     Gastrointestinal: El período de incubación es de 3-7 días. Existen dos presentaciones clínicas luego de la ingestión de alimentos contaminados, abdominal y orofaríngeo. El ántrax abdominal presenta síntomas iniciales inespecíficos, como náuseas, vómitos, anorexia, y fiebre. Al progresar desarrolla dolor abdominal, hematemesis y diarrea sanguinolenta; luego toxemia, con shock, cianosis y muerte. La evolución se produce en 2-5 días. En la forma orofaríngea aparece edema y necrosis tisular en la región cervical, lesión similar a la cutánea en paladar duro o amígdalas. Las principales características son odinofagia, disfagia, fiebre, adenopatía regional en cuello y toxemia.

4-     Meningitis: Se observa en menos del 5% de los casos en cualquiera de las tres formas de infección primaria.

Para el diagnóstico es importante considerar una fuente de exposición al agente infeccioso. Para la detección del bacilo en las lesiones debe embeberse hisopos estériles en el líquido de las vesículas de las lesiones cutáneo-mucosas. Los bacilos se observan fácilmente en el frotis con la coloración de Gram (Foto C) y en cultivos. También se lo puede aislar en el vómito o las heces, líquido cefalo-raquídeo (LCR) y sangre.

Existen pruebas serológicas (ELISA) para la detección de anticuerpos contra las toxinas letales. Se realiza el diagnóstico con la elevación en cuatro veces en el título de las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia, recogidas con 4 semanas de separación, o por un solo título mayor a 1:32.

Para el control de esta enfermedad es necesario descontaminar el ambiente sospechoso de contener las esporas utilizando vapor de paraformaldehído, que ha demostrado destruir las esporas de B. anthracis. Las superficies se pueden descontaminar con hipoclorito al 5% o fenol al 5%, los instrumentos y otros equipos pueden ser esterilizados con autoclave.

Los empleados del posible lugar contaminado, deben ser educados acerca de la enfermedad y recibir las recomendaciones para trabajar en un ambiente descontaminado. Son necesarios servicios de consulta, y es preciso contar con instalaciones adecuadas para limpieza y áreas para cambio de vestimentas, para que no usen el hogar ropa posiblemente contaminada.

El ántrax gastrointestinal puede prevenirse prohibiendo la venta para consumo de carne de animales enfermos. Se deben cocinar bien todas las carnes.

Con respecto al tratamiento se calcula que el 20% de los casos de ántrax cutáneo no tratado es mortal y casi todos los casos de ántrax inhalatorio, pero son raras las muertes de la forma cutánea después de tratamiento antimicrobiano.

La penicilina G intravenosa es el antibiótico de elección (4.000.000 UI cada 4-6 hs.) durante 7-10 días, y luego continuar con antibióticos vía oral hasta completar 60 días. En casos de bioterrorismo se recomienda tratar por 60 días debido a que se presume inhalación de las esporas, y la germinación de estas, acantonados en los ganglios linfáticos mediastinales, puede ocurrir hasta 60 días después del momento de la inhalación. Para pacientes alérgicos a la penicilina, se debe utilizar eritromicina, tetraciclina, o cloramfenicol. Estos no evitan la progresión de la lesión cutánea a la escara, la escisión quirúrgica de la misma está contraindicada, y el tratamiento tópico no es eficaz. Se han utilizado corticosteroides sistémicos en caso de edema cervical extenso o meningitis, pero las indicaciones no están bien establecidas. Cuando el edema cervical comprime las vías aéreas superiores puede ser necesaria la traqueostomía.

Los vendajes que contienen secreciones deben ser incinerados, esterilizados en autoclave o eliminados como desechos con peligro biológico. Los pacientes deben ser colocados en “aislamiento de contacto”. No se ha documentado la transmisión persona a persona, incluso en la forma por inhalación.

Existe una vacuna de bacilos muertos derivada de un componente de la exotoxina, que demostró eficacia del 92,5%. Se administra por vía parenteral en 3 dosis a intervalos de 2 semanas, seguidas por 3 inoculaciones de refuerzo a intervalos de 6 meses, y luego refuerzos anuales.

Las recomendaciones para profilaxis post-exposición al B. anthracis consiste en quimioprofilaxis durante 60 días (sobre todo ante sospecha de inhalación) y vacunación.

La quimioprofilaxis consiste en:

Bibliografía:

1. Inglesby TV,. Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM, Hauer J, McDade J, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K, for the Working Group on Civilian Biodefense. Anthrax as a Biological Weapon: Medical and Public Health Management JAMA. 1999;281:1735-1745 [Texto completo]

2. Bioterrorism Alleging Use of Anthrax and Interim Guidelines for Management - United States, 1998. MMWR 1999;48(4):69-92. [Texto completo] [Texto completo en formato PDF]

3. Chin J. Control of Communicable Diseases Manual: Anthrax. Seventeenth Edition, 2000 [Texto completo]  

4. Shafazand S, Doyle R, Ruoss S, Weinacker A, Raffin TA. Inhalational Anthrax: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Chest. 1999;116:1369-1376. [Resumen] [Texto completo]

5. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med 1999 Sep 9;341(11):815-26 [Texto completo]