CEFALEA PRIMARIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

Palabras claves: cefalea, criterios diagnósticos, tratamiento

La cefalea primaria es un síntoma muy frecuente con numerosas posibles causas. Las cefaleas secundarias presentan una enfermedad subyacente como un tumor cerebral o enfermedad de Lyme, pero las primarias no.

El International Headache Society ha establecido los criterios diagnósticos de varios tipos de cefalea primaria.

Migraña Común (sin aura)

A- Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B hasta el D

B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada)

C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:

1- Localización unilateral

2- Calidad pulsátil

3- Intensidad moderada a severa (Inhibe o prohíbe las actividades diarias)

D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas:

1- Náuseas o vómitos, o ambas.

2- Fotofobia y fonofobia (intolerancia al ruido)

E- No evidencia de enfermedad orgánica relacionada

Migraña Clásica (con aura)

A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B

B- Al menos 3 de las siguientes características:

1- Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral reversibles totalmente.

2- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente >4 minutos, o 2 o más síntomas que ocurran en sucesión

3- Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos.

4- Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos.

5- También comenzar antes o simultáneamente con el aura.

C- No evidencia de una causa secundaria

El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces brillantes y centelleantes) y escotomas fortificados, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopìa. Presentan la característica de que son reversibles totalmente.

Cefalea tensional episódica

A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; número de días con dicha cefalea <180/año (<15/mes).

B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 días.

C- Al menos 2 de las siguientes características del dolor:

1- Calidad opresiva (no pulsátil).

2- Intensidad leve o moderada (puede inhibir pero no prohibir las actividades)

3- Localización bilateral

4- No agravación al subir escaleras o actividad física rutinaria similar

D- Ambas de las siguientes:

1- Ausencia de náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir).

2- Ausencia de fotofobia o fonofobia, o ambas.

Cefalea cluster (en racimos)

A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D

B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento

C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor:

1- Inyección conjuntival.

2- Lagrimeo

3- Congestión nasal

4- Rinorrea.

5- Sudoración de la frente y facial

6- Miosis

7- Ptosis

8- Edema palpebral

D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día

Es fundamental para el manejo de la cefalea realizar el diagnóstico correcto, a través de una cuidadosa y completa anamnesis, examen físico general, y neurológico si es necesario.

El tratamiento de la migraña puede ser dividido en 2 categorías: no farmacológico y farmacológico.

Las opciones no farmacológicas incluyen educación al paciente (por ejemplo aconsejar al paciente a mantener un habito regular y evitar situaciones que gatillan o desencadenan la cefalea) y medidas conductuales (por ejemplo terapia cognitiva-conductual, técnicas de relajación, retroalimentación). Pueden ser usadas solas o en combinación con terapia farmacológica.

El tratamiento farmacológico de la migraña consiste en terapia aguda (para tratar el ataque en forma individual) y terapia profiláctica (para reducir la frecuencia, duración y severidad de los ataques).

Las opciones para el tratamiento de la terapia aguda son:

1- Terapia oral: Drogas analgésicas antiinflamatorias no esteroides (DAINEs), combinaciones de analgésicos no narcóticos, narcóticos, los triptanos, derivados de la ergotamina, y combinaciones. En ocasiones es útil la metoclopropamida para tratar las nauseas o vómitos

2- Supositorios: Presentan la ventaja de evitar los efectos colaterales gastrointestinales. Se puede utilizar prometacina o proclorperacina para tratar las nauseas o vómitos. También se dispone de indometacina y derivados de la ergotamina en supositorios.

3- Sprays nasal: Otra alternativa de la vía oral, es la utilización de sprays nasal que contienen sumatriptán, dihidroergotamina, o butorfanol.

4- Agentes inyectables: La dihidroergotamina también se puede administrar por vía intramuscular o subcutánea, y el sumatriptán por vía subcutánea.

5- Triptanos: Los agonistas selectivos de los receptores de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) han revolucionado el tratamiento de la migraña moderada o severa. Existen varias drogas disponibles como el sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, eletriptán, y frovatriptán..

El tratamiento profiláctico se puede realizar con beta-bloqueantes, antagonistas cálcicos, antidepresivos heterocíclicos, ciertos anticonvulsivos (ácido valproico o gabapentina), metisergide, y ciproheptadina (para la migraña pediátrica). En casos especiales también se puede utilizar prednisona, inhalación de oxígeno al 100%, verapamilo, y litio.

En las cefaleas tensionales donde existen contracturas musculares se benefician con la administración de miorelajantes (metaxalone o carisoprodol).

Comentario:

El tratamiento y control de la cefalea primaria es un desafío para el médico clínico, donde el éxito depende de la interrelación del paciente con el médico y de la selección de la más apropiada opción terapéutica.

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