USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO DE BRONQUITIS AGUDAS NO COMPLICADAS

Palabras claves: bronquitis agudas no complicadas, tratamiento

La bronquitis aguda se define como la infección aguda del tracto respiratorio el cuál produce tos, con o sin expectoración, que es su característica predominante.

La consulta médica debe incluir:

1- Evaluación de pacientes con tos aguda: 

La evaluación de adultos con tos aguda o con diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda no complicada, debe focalizarse en descartar enfermedades más serias, particularmente neumonías. 

Las infecciones del tracto respiratorio superior representan el 70% de los pacientes que consultan por tos como síntoma principal; el 6% presentan asma bronquial y el 5% neumonía. Las úlceras faríngeas y la rinorrea suelen ser utilizadas para diferenciar la bronquitis aguda de otras infecciones del tracto respiratorio superior. El asma bronquial previamente diagnosticado es una consideración en pacientes con tos aguda (<2 o 3 semanas). Sin embargo, realizar diagnóstico de asma bronquial en pacientes con tos aguda es difícil de establecer debido a que en ocasiones la bronquitis aguda puede acompañarse de hiperreactividad bronquial transitoria que puede alterar el resultado de la espirometría, por lo que se debe realizar un seguimiento posterior con pruebas espirométricas.

En adultos no ancianos, la neumonía es poco frecuente en ausencia de anormalidades de los signos vitales o sonidos pulmonares asimétricos (rales, egofonía o frémito), y la radiografía de tórax no está usualmente indicada. 

En pacientes con tos prolongada de 3 semanas o más, la radiografía de tórax está justificada en ausencia de otras causas conocidas. Muchos indican antibióticos ante la presencia de esputo purulento con la creencia de que denota infección bacteriana, pero puede resultar tanto de infecciones bacterianas como virales.

2- Microbiología de la bronquitis aguda no complicada

En la mayoría de los casos (90%), las bronquitis agudas no complicadas presentan una causa no bacteriana. En estudios epidemiológicos, los virus respiratorios son los responsables de la gran mayoría de los casos de bronquitis aguda no complicada, particularmente influenza. Los virus específicos más frecuentemente asociados con bronquitis aguda son influenza A y B, parainfluenza 3, virus sincicial respiratorio, corona virus, adenovirus, y rinovirus. Las causas no virales representan solo el 5-10% de los casos, siendo los agentes más frecuentes Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, y C. pneumoniae (TWAR).

3- Tratamiento de la bronquitis aguda no complicada

En base a la microbiología de la bronquitis aguda, no sorprende de que los estudios placebo-controlados han fallado en avalar el tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda.

Solo si se sospecha infección por B. pertussis (una circunstancia poco común), un test diagnóstico debería ser realizado y la terapia antimicrobiana iniciada.

El virus influenza es la causa más frecuente de bronquitis aguda, por lo que se pueden utilizar los inhibidores de la neuraminidasa (amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir), que son eficaces en reducir el tiempo de duración de la enfermedad, cuando es iniciado el tratamiento dentro de las 48 horas (preferentemente < 30 horas) del comienzo de los síntomas.

Con respecto a la terapia sintomática, se debe identificar el síntoma más molesto para el paciente. En la mayoría de los casos la tos es el síntoma que se debe aliviar. Se ha demostrado que el uso de broncodilatadores como el albuterol reduce la duración y la severidad de la tos. Aproximadamente en el 50% de los casos la tos persiste después de 7 días de tratamiento. La eficacia del broncodilatador tiene sentido cuando el paciente presenta frecuentemente hiperreactividad bronquial.

El uso de antitusivos es problemático porque la eficacia de estas drogas varia según la causa de la tos. La tos aguda provocadas por el frío o infecciones virales no parecen responder al dextrometorfán o codeína, mientras que la tos crónica asociada con enfermedades pulmonares subyacentes responden a ambas drogas. En la bronquitis aguda no complicada, donde la duración en promedio de la tos es de 2-3 semanas, el dextrometorfán y la codeína, presentan un efecto modesto en la duración y la severidad de la tos. Otras acciones de razonable eficacia y de bajo costo son la eliminación de gatilladores de la tos en el ambiente y tratamientos de aire vaporizado, particularmente en ambientes de baja humedad.

La atención de los médicos en esta patología deben centrarse en discutir la falta de beneficio del tratamiento antibiótico y no realizar prescripciones de antibióticos en forma rutinaria. Los pacientes esperan frecuentemente recibir antibióticos, sin embargo la evidencia indica que la satisfacción del paciente depende de la calidad de la atención (cuando se le dedica el tiempo adecuado y se le explica la enfermedad y el plan de tratamiento). La discusión debe incluir los siguientes pasos:

1. Proporcionar información realista sobre la duración de la tos (10-14 días luego de la visita al médico).

2. Referir a la enfermedad como un “resfrío torácico” más que una bronquitis.

3. Personalizar el riesgo de uso innecesario de antibióticos.

4. Explicar al paciente que los antibióticos se deben administrar solo cuando está probado un beneficio clínico, evitando con ello un problema de salud pública mayor como es la resistencia bacteriana a las drogas antibióticas.

En resumen, los principios para el uso apropiado de antibióticos para bronquitis aguda en sujetos adultos inmunocompetentes sin complicaciones ni condiciones comórbidas como las enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas son:

1. Evaluación de adultos con tos aguda o con diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda no complicada, descartando enfermedades más serias, particularmente neumonías. 

2. El tratamiento antibiótico de rutina para bronquitis agudas no complicadas no se recomienda, independientemente de la duración de la tos. 

3. La satisfacción del paciente depende en su mayor parte de la calidad de la relación médico-paciente más que del tratamiento antibiótico.

Comentario:

Las bronquitis agudas no complicadas son una causa frecuente en la consulta diaria, por lo que tomar la decisión terapéutica adecuada es compleja. Esta se facilita si se realiza una evaluación completa, dedicando el tiempo necesario, tanto al examen físico como a la información que debe ser suministrada al paciente, evitando el uso de drogas antibióticas que muchas veces son innecesarias y que pueden llegar a provocar efectos indeseables.

Dr. Guillermo Firman

12-Mar-2002

Bibliografía:

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2. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, Sande MA;  American Academy of Family Physicians.;  American College of Physicians-American Society of Internal Medicine.;  Centers for Disease Control.; Infectious Diseases Society of America.Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med  2001 Mar 20;134(6):521-9 [Resumen]

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