GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÓLICO RENAL

 

 

 

Palabras claves: cólico renal, urolitiasis, diagnóstico, tratamiento

 

 

Aproximadamente 3%-5% de la población experimenta nefrolitiasis en el transcurso de su vida. Dependiendo del tipo de cálculo, el 50% de estos pacientes presentan recurrencia dentro de los 10 años.

La edad es una consideración importante, el pico de incidencia de cálculos es entre los 20 y 50 años, y predomina en hombres con una relación de 3:1 con respecto a las mujeres.

Las ocupaciones sedentarias elevan el riesgo de desarrollar cálculos, al igual que el incremento del consumo de alimentos proteínas animales (purinas), calcio, y oxalatos.

La mayor ingesta de agua disminuye la incidencia de litiasis, porque disminuye el tiempo de permanencia de los cristales libres en el riñón y diluye otros componentes necesarios para la cristalización. Por ello el líquido ingerido no debe contener grandes cantidades de minerales que promueven la cristalización como el carbonato de sodio, y bajas cantidades de sustancias inhibitorias como el zinc.

La presentación clínica más común de pacientes con urolitiasis, es en el departamento de emergencias con cólico renal, y secundariamente se pueden presentar como infecciones o complicaciones asociadas con el tratamiento de la nefrolitiasis

El cólico renal se presenta abruptamente como un dolor paroxístico severo que afecta la región lumbar y lateral, es de tipo visceral y se produce por distensión del uréter, secundaria a la obstrucción del uréter o pasaje del cálculo (o asociado a la formación de un coágulo). El componente paroxístico es causado por la acción peristáltica del uréter

El dolor se acompaña frecuentemente de náuseas y vómitos. También se puede acompañar de hematuria, disuria o urgencia miccional, pudiendo mimetizar una infección urinaria. Puede ocurrir la situación contraria donde una infección urinaria puede enmascarar la presencia de urolitiasis.

Todo paciente con sospecha de cólico renal se debe indagar sobre factores de riesgo, incluyendo episodios previos de cólicos renales, presencia previa de cálculos en cálices renales, historia familiar o personal de cualquier enfermedad hereditaria que puede causar nefrolitiasis  (acidosis tubular renal familiar, cistinuria, e hipercalciuria idiopática). La historia de paciente debería delinear el riesgo de complicaciones como infecciones urinarias, riñón funcionante solitario, transplante renal, anormalidades anatómicas del sistema renal, pacientes inmunocomprometidos (diabetes, HIV, cáncer, esteroides, etc).

El examen físico del paciente con sospecha de cólico renal confirma el diagnóstico. Frecuentemente el dolor se asocia con descarga adrenérgica, por lo que presentan taquicardia, hipertensión, taquipnea, diaforesis. La presencia de fiebre sugiere infección

La hipotensión transitoria es poco común que ocurra en el cólico renal y se debe a una respuesta vasovagal o deshidratación por vómitos

El dolor en flancos puede estar presente, debiendo diferenciarse del dolor peritoneal. Generalmente, el cólico renal se identifica porque no se exacerba con el examen

 

El diagnostico diferencial se debe realizar con:

  1. Aneurisma de aorta abdominal

  2. Trombosis, embolismo o disección de la arteria renal

  3. Apendicitis

  4. Pielonefritis y cistitis

  5. Embarazo ectópico

  6. Torsión de ovario

  7. Diverticulitis

  8. Dolor músculo-esquelético

  9. Peritonitis

  10. Isquemia intestinal

  11. Infarto agudo de miocardio

  12. Obstrucción intestinal

  13. Púrpura de Henoch-Schonlein

  14. Necrosis papilar renal

  15. Quiste de ovario

  16. Endometriosis

  17. Abscesos o hematomas del psoas

  18. Masa retroperitoneal

  19. Cólico biliar

  20. Retención urinaria

  21. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

  22. Oclusión de la arteria mesentérica superior

  23. Hernia interna

  24. Malignidades

 

 

La evaluación de un paciente con nefrolitiasis se debe hacer con:

 

 

A- Estudios de laboratorio: Debe incluir análisis completo de orina (el 90% de los pacientes con cálculos presentan hematuria), cultivo de orina, test de embarazo, hemograma con recuento diferencial de glóbulos, electrolitos, uremia, y creatininemia.

 

 

B- Estudios por imágenes: Algunos médicos indican estudios por imágenes únicamente en pacientes que se presentan por primera vez con historia de cálculos renales, otros le solicitan a todos los pacientes con probable cólico renal aún con historia previa de urolitiasis. Todo paciente con sospecha de aneurisma de aorta abdominal debe realizarse un estudio por imágenes apear de tener historia previa de cálculos

Últimamente, la necesidad de imágenes depende de la exactitud del diagnóstico en la historia y examen físico y de la morbilidad y mortalidad de la falta de diagnóstico.

Las imágenes tienen cuatro funciones:

  1. Puede confirmar el diagnóstico esperado

  2. Puede descartar otras enfermedades potencialmente graves que clínicamente se asemejan al cólico renal

  3. Puede detectar o descartar  complicaciones potencialmente graves del cólico renal como obstrucción o infarto

  4. Puede definir el sitio del cálculo

Un estudio por imágenes es útil cuando es preciso en detectar cálculos ureterales y presencia de obstrucción, así también como la capacidad de identificar enfermedades que mimetizan un cólico renal.

 

Comparando los diferentes estudios utilizados se llega a las siguientes conclusiones:

 

 

Comparación de estudios por imágenes para la urolitiasis

Estudio

Evaluación funcional

Detección de hidronefrosis

Detección de obstrucción con hidronefrosis

Enfermedad extra-renal

Pielografía intravenosa

Si

Si

Si

No

TAC Helicoidal

No, a menos que se administre contraste

Si

Tal vez

Si

Ecografía

No, a menos que se utilice doppler

Si

Si

No

 

 

 

Estudio

Embarazo

Operador Dependiente

Tiempo

Contraindicaciones

Pielografía intravenosa

Si, pero con radiación

No

1 hora

Alergia al contraste, deshidratación, insuficiencia renal, diabetes, mieloma múltiple.

TAC Helicoidal

No, radiación del feto elevada

No

15 min

Embarazo

Ecografía

Estudio preferido

Si

45 min

No

 

 

La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son:

 

 

Estudios

Sensibilidad

Especificidad

Radiografía de abdomen

62%

67%

Ecografía

85%

100%

Pielografía intravenosa

90%

94%

TAC Helicoidal

98%

100%

 

 

Tratamiento

Hidratación: Los pacientes con deshidratación secundaria a vómitos y disminución de la ingesta oral deben recibir hidratación parenteral. La idea de que una hidratación agresiva ayuda a migrar al cálculo en el uréter es debatible.

Analgesia: La prioridad para el manejo inicial del cólico renal es lograr una rápido y adecuado control del dolor. Analgésicos opioides con antieméticos ha sido la regla, pero recientemente se ha visto que los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo por disminuir el dolor sino también por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajación del músculo liso ureteral.

El ketorolac es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con cólicos renales, pero debe ser evitado en pacientes con más de 1 semana de obstrucción, úlcera péptica conocida, insuficiencia renal o embarazo. Debe utilizarse juiciosamente en pacientes ancianos con diabetes, hipertensión, y deshidratación.

 

 

Los criterios de hospitalización son los siguientes:

Criterios de Hospitalización

Indicaciones absolutas

Indicaciones relativas

Vómitos incoercibles

Fiebre

Dolor refractario al tratamiento

Cálculos mayores de 6 mm de diámetro

Riñón único o riñón transplantado con obstrucción

Riñón único

Infección del tracto urinario concomitante con obstrucción

Riñón transplantado

Crisis hipercalcémica

Obstrucción de alto grado

 

Enfermedad renal intrínseca

 

Extravasación urinaria

 

Problemas sociales

 

 

El cuidado del paciente no hospitalizado o cuando es dado de alta del mismo debe ser tratado con una combinación AINEs y analgésicos narcóticos. Alentar a mantener una adecuada hidratación para mantener una orina clara. Deben regresar para re-evaluación médica en caso de fiebre, dolor o vómitos incontrolables, o si desarrolla dolor abdominal. Si el cálculo fue eliminado, se debería analizar el mismo si la etiología no fue establecida previamente.

 

 

Comentario:

El cólico renal es una patología que requiere un control rápido de la sintomatología del paciente y una evaluación posterior con el fin de determinar la etiología del mismo y con ello tratar de evitar futuras recurrencias. Para lograr estos objetivos se deben tener siempre presentes los conceptos expresados en este avance.

 

 

Bibliografía:

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