| |
|
PRINCIPIOS
DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Texto
en formato PDF (66KB) 
Palabras
claves: tratamiento oncológico, principios.
La
oncología es una especialidad multidisciplinaria, donde los comités de
tumores, conformados por oncólogo clínico, cirujano, radioterapeuta, patólogo,
radiólogo, y especialista según el tipo de cáncer, determinan la mejor
estrategia diagnóstica y terapéutica.
En 1987,
la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el American Joint
Committee on Cancer, determinaron un método común de evaluación de la
extensión de los tumores malignos mediante el sistema TNM (donde T es la
extensión del tumor; N son los ganglios linfáticos regionales; y M las
metástasis) y los estadios tumorales.
Las
reglas de aplicación del sistema TNM son las siguientes:
1-
Solo se aplica cuando existe diagnóstico histopatológico
inequívoco.
2-
El TNM clínico y preterapéutico se completa con el
pTNM (TNM patológico) según las observaciones quirúrgicas y el estudio
de las muestras tumorales macro y microscópicas.
3-
El TNM permite objetivar la efectividad diagnóstica y
evitar intervenciones quirúrgicas inútiles (cirugía exploradora sin
extirpación tumoral) que aumentan la mortalidad de los pacientes.
4-
El grado histológico se determina con la letra G,
siendo Gx cuando no puede establecerse, G1 bien diferenciado, G2
moderadamente diferenciado, G3 pobremente diferenciado, y G4
indiferenciado.
Las
terapéuticas oncológicas actuales son multidisciplinarias, con múltiples
métodos, solos o combinados, siendo la cirugía temprana el método con
mayor tasas de curaciones. Las diferentes estrategias disponibles para
realizar terapéutica oncológica son:
A. Cirugía
B. Radioterapia
C. Hormonoterapia
D. Inmunoterapia
E. Quimioterapia
A-
Cirugía
Los
diferentes tipos de cirugías oncológicas son:
- Diagnóstica: Trata de
establecer el diagnóstico histológico mediante la toma de una
biopsia con diferentes técnicas, muchas veces guiadas por estudios
por imágenes como la ecografía o la tomografía axial computada (TAC).
- Radical o curativa: Es
la extirpación total y definitiva de un tumor localizado y de su
drenaje linfático regional.
- Paliativa: Está
dirigida a solucionar complicaciones provocadas por tumores
irresecables como son cuadros dolorosos o compresivos.
- De las recidivas: Se
indica en pacientes que desea saber la naturaleza de una nueva lesión,
para realizar estudios específicos como por ej. receptores
hormonales, extirpar masas recidivantes de crecimiento lento, ante
sospecha de recidivas.
- De las metástasis:
Indicada solo en ciertos tipos de tumores que presentan una sola metástasis
accesibles quirúrgicamente.
B-
Radioterapia
La acción
biológica de la radioterapia se basa en que las radiaciones ionizantes
presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con
la materia y ceder la energía que vehiculizan, produciendo roturas de
enlaces en moléculas biológicas, siendo la más sensible el DNA. Si
producen inactivación celular se denomina “daño letal”, y si
producen lesiones más o menos reparables se denomina “daño subletal”.
Inicialmente la unidad de medida empleada era el rad
(radiation absorbed dose) que equivale a 100 ergs por gramo de tejido.
Actualmente se emplea el Gray, que equivale a 100 rads.
Las
modalidades fundamentales de radioterapia son:
- Externa: Radiación
producida por un generador (bomba de cobalto, aceleradores lineales) y
dirigido a una región específica del cuerpo.
- Braquiterapia:
Radioterapia a corta distancia mediante la inserción de fuentes
radiantes en el seno del tumor (braquiterapia intersticial) o en
cavidades (braquiterapia endocavitaria).
- Radioterapia
metabólica: Administración de isótopo via oral o endovenosa. Se
aprovecha el trofismo por ciertos órganos como por ej. el iodo 131 en
tiroides.
Según
sus indicaciones la radioterapia puede ser:
- Radical: Se utiliza en
neoplasias de radiosensibilidad moderada o alta. Puede asociarse a
quimioterapia previa (neoadyuvante) o simultánea (radioquimioterapia).
- Complementaria: Pre o
postoperatoria para disminuir el riesgo de recidiva local o regional.
- Paliativa: Disminuye
los síntomas de cánceres localmente avanzados e irresecables o de
sus metástasis. Se consiguen efectos antiálgicos, descompresivos o
hemostáticos.
Los
efectos secundarios se clasifican en:
- Precoces: Se
caracterizan por reacciones inflamatorias agudas de los órganos
irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis) y cursan con la
sintomatología característica (disfagia, disnea, diarrea).
- Tardíos: Son más graves por ser
irreversibles como la xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis
intestinal, rectitis, cistitis, etc.
C-
Hormonoterapia
Es un
tratamiento paliativo eficaz en cánceres hormonodependientes como los
tumores de mama o próstata.
Las
modalidades de hormonoterapia son:
- Terapéutica ablativa
(cirugía endócrina): Se basa en la extirpación de órganos endócrinos
como la ovariectomía quirúrgica o radiante y la orquiectomía quirúrgica
o química por medio de LHRH.
- Terapéutica aditiva:
Se basa en la administración de sustancias exógenas que modifican el
ambiente tumoral como los estrógenos (dietilestilbestrol) en cáncer
de próstata, derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o
megestrel) en cánceres de mama, endometrio, próstata y riñón, y
glucocorticoides en hemopatías malignas.
- Terapéutica
competitiva: Impiden la acción de determinadas sustancias bloqueando
la acción de determinados receptores por diferentes mecanismos. En
este tenemos los antiestrógenos (tamoxifeno), los antiandrógenos (ciproterona,
flutamida, etc.), inhibidores de la aromatasa (aminoglutetimida),
agonistas de la LHRH (buseralina), y somatostatina y análogos (octeótrido).
D-
Inmunoterapia
Tienen
el objetivo de estimular las respuestas inmunológicas del huésped contra
el tumor. Se utilizan:
- Anticuerpos
monoclonales: contra el antígeno CD20, contra el receptor HER2, etc.
- Citoquinas (interferón,
interleuquinas, factor de necrosis tumoral)
- Terapia celular
adoptiva: células efectoras autólogas, se activan, se expanden ex vivo, y se reinfunden al paciente como células activadas
asesinas contra determinadas células (LAK – lymphokine-actived
cells).
- Vacunas tumorales:
Inmunoterapia específica que se encuentra en investigación.
E-
Quimioterapia
Consiste
en la administración de drogas citostáticas que impiden la reproducción
de células cancerosas. Se clasifican en varios grupos:
- Agentes alquilantes:
derivados de la mostaza nitrogenada (melfalán, ciclofosfamida, busulfán,
clorambucilo), procarbazina, temozolamida, mitomicina C.
- Platino y sus análogos:
cisplatino, carboplatino, oxaliplatin.
- Antimetabolitos: Antifólicos
(metotrexate, raltitrexed), antagonistas de las purinas (6-mercaptopurina,
6-tioguanina), antipirimidínicos (5-fluoruracilo, 5-fluorodesoxiuridina,
5-fluoruridina, ftorafur-uracilo).
- Inhibidores de la
topoisomerasa: inhibidores de la topoisomerasa I (irinotecan),
inhibidores de la topoisomerasa II (epidofilotoxinas como el VM-26 y
el VP-16, y los derivados antraciclínicos como la adriamicina,
daunorrubicina y mitoxantrona).
- Agentes antimicrotúbulos:
Alcaloides de la Vinca pervinca (vincristina, vinblastina, vindesina,
vinorelbina), derivados del tejo (taxol, taxotere).
- Sustancias diversas:
bleomicina, L-asparaginasa, actinomicina-D.
Bases
de la poliquimioterapia
Skipper
demostró que los citostáticos siguen una cinética de primer orden
(destruyen una fracción constante de células), por lo que en el mejor de
los casos pueden destruir el 99% de las células tumorales. Por esta razón,
un solo citostático jamás puede curar un proceso neoplásico, sino que
debe asociarse como mínimo a otro.
Bruce
demostró que los citostáticos son más activos en células con un índice
de proliferación elevado, por lo que deben utilizarse tandas breves,
discontinuas, y a dosis elevadas.
Las
dosis utilizadas siempre deben ser la máxima tolerada (DMT), que es la
que produce el máximo efecto tumoral posible con una morbilidad
reversible.
La
poliquimioterapia se rige según los criterios de Carter, en los que los
citostáticos combinables deben presentar las siguientes características:
- Poseer un mecanismo de
acción y una toxicidad distintos;
- Todos se deben
utilizar en la DMT;
- Se elegirán aquellos
que desde el punto de vista experimental hayan demostrado sinergia
(potenciación de efectividad).
Por lo
expresado anteriormente, la poliquimioterapia a superado ampliamente la
monoterapia.
Los
diferentes tipos de quimioterapia son:
- Complementearia: Su
objetivo es eliminar las metástasis subclínicas en el momento del
primer tratamiento. Se debe realizar inmediatamente después del
tratamiento local de erradicación.
- Neoadyuvante: Se
realiza antes de la cirugía de extirpación tumoral.
- Alternante: Se realiza
cuando un cáncer presenta dos o más subpoblaciones celulares con
distinta sensibilidad a los citostáticos.
- Local o dirigida:
Tiene el fin de aumentar la eficacia y disminuir la toxicidad (intraarterial,
intrapericárdica, intratecal, intrapleural, intraperitoneal, etc.)
Los
efectos secundarios de la quimioterapia son producidas por las características
fisicoquímicas y por el efecto citolítico de las drogas utilizadas. Los
más importantes y frecuentes son:
- Nauseas y vómitos
- Mielodepresión: Se
observa hasta los 10 días de realizada la administración de las
drogas, y dura hasta los 14-21 días. Esta es la razón por la que se
espera ese tiempo para realizar el siguiente ciclo de quimioterapia.
- Neutropenia febril
- Alopecia
- Mucositis
- Diarrea
- Otros: según las
drogas utilizadas como nefritis, pericarditis, miocarditis,
polineuritis, esofagitis, neumonitis, etc.
Dr. Guillermo Firman
DIC-2002
Bibliografía:
-
Principles
of chemotherapy and drug development. Treatment of Cancer (4th Edition)
Pat Price and Karol Sikora.
-
Principles
of surgical oncology, Principles of radiotherapy, Principles of
systematic treatment: chemotherapy, hormone therapy, biological
therapy Clinical Oncology: Basic Principles and Practice (2nd Edition)
Anthony J. Neal and Peter J. Hoskin
- Principios de tratamiento
oncológico. Medicina Interna (14ta. Edición) Farreras/Rozman.
|
