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ÚLCERAS POR DECÚBITO (ESCARAS)

 

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Foto A

 

Foto B

 

Reporte del caso:

Paciente de 81 años de edad, sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial tratada pero insuficientemente controlada, y accidente cerebrovascular isquémico con recuperación parcial del déficit motor, permaneciendo con episodios esporádicos de desconocimiento de familiares y desorientación témporo-espacial, y desde 2 meses antes de la consulta presenta postración en cama por imposibilidad de deambular, hiporexia, astenia y adinamia, aparición de eritema que evoluciona a ampollas de contenido seroso y luego máculas de color negruzco en región sacra y trocanterea derecha, fiebre de 38,5ºC, chuchos y escalofríos por lo que consulta siendo internada.

Examen físico: Febril 38,5ºC, TA 170/100 mmHg, FC 108/min, FR 24/min. Vigil, desorientada en tiempo y espacio, dirige la mirada, emite sonidos incomprensibles. Presenta en zona sacra lesión ulcerosa negruzca de 8 cm de diámetro con salida de secreción purulenta fétida, con piel circundante tumefacta; y otra lesión de similares características en región trocanterea derecha de 4 cm de diámetro. Resto del examen físico sin alteraciones.

Laboratorio: Hematocrito 29%, VCM 93, Glóbulos blancos 12500/mm3 (Neutrófilos 92%), Eritrosedimentación en la 1ra. hora 32 mm. Glucemia 112 mg/dl, Urea 45 mg/dl, Creatinina 1,05 mg/dl, GOT 45 UI/dl, GPT 36 UI/dl, Bilirrubina Total 1,1 mg/dl.

 

Evolución: La paciente al ingreso se le realiza pancultivo, escarectomía quirúrgica, y medicación antibiótica con ciprofloxacina y metronidazol permaneciendo luego afebril, con curaciones diarias con solución fisiológica, cambios de posición cada 2 horas, logrando con ello que las úlceras presenten tejido de granulación con lenta evolución hacia la curación (Foto A). Se realiza educación de los familiares y personal de la salud a cargo de la paciente.

 

Comentario:

Las úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un período prolongado de tiempo. Esto compromete la circulación sanguínea de la zona con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de la piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño local y riesgo de sepsis.

La inmobilización prolongada permanente o temporaria es más común en personas ancianas cuando se encuentran confinados a la cama en el hogar, hospital o unidad de cuidados intensivos. Puede ser secundaria a la administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares (por ej. pacientes intubados y ventilados), tracciones esqueléticas en pacientes traumatizados, déficits neurológicos, y debilidad general o fatiga.

Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan úlceras por decúbito, y las áreas más vulnerables son los tejidos que se encuentran sobre prominencias óseas.

Se estima que el 95% de las úlceras por decúbito pueden ser prevenidas. Por tal motivo su incidencia es utilizada como un indicador de calidad del cuidado que recibe el paciente.

 

Los factores que favorecen el desarrollo de úlceras por decúbito en pacientes críticamente enfermos son:

1-     Incapacidad para realizar movimientos voluntarios

2-     Emaciación o pérdida de masa muscular

3-     Alteración del sensorio

4-     Función cardíaca deprimida

5-     Vasoconstricción incrementada

6-     Perfusión periférica reducida

7-     Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus

8-     Incontinencia urinaria y fecal

 

La clasificación de las úlceras por decúbito de basa en la profundidad y las estructuras comprometidas (National Pressure Ulcer Advisory Panel y Pressure Ulcer Guideline Panels):

·        Estadio I: Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la temperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de la piel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siempre de carácter persistente.

·        Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla, o úlcera superficial.

·        Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejido circundante.

·        Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser asociados con úlceras estadio IV.

 

Se debe realizar inspecciones periódicas para constatar la integridad de la piel en áreas de alto riesgo, comenzar en forma temprana la alimentación, y prevenir las infecciones reduciendo con ello la probabilidad de generar nuevas complicaciones.

Los principios del manejo de las úlceras por decúbito incluye:

1-     Eliminación o reducción de la presión y otros factores relacionados

2-     Tratamiento de la infección

3-     Apropiado manejo de la lesión

4-     Compromiso y educación del paciente y de las personas que lo cuidan

5-     Mantener los tejidos sanos

 

Tratamiento

Los 4 componentes básicos para un plan terapéutico efectivo son:

1-     Debridamiento de tejidos necróticos según necesidad.

2-     Limpieza de la herida.

3-     Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.

4-     Selección de las curaciones.

 

1- Métodos de debridamiento y precauciones

Tipos

Herramientas

Indicaciones / usos

Precauciones, contraindicaciones

Cortantes

Escalpelo, tijera, otros.

Celulitis o sepsis avanzada; remover tejidos desvitalizados y adherencias

Heridas extensas (Estadio IV) puede requerir debridamiento en quirófano.

Mecánicos

Curaciones húmedas- secas

Remover tejidos desvitalizados

Remueve tejidos viables y no viables. Requiere analgesia adecuada.

Hidroterapia/ irrigación de la herida con jeringa y angiocatéter

Ablanda y debrida la escara; remueve bacterias y restos de tejidos

Presión escasa puede producir un debridamiento incompleto, y con presión exagerada existe riesgo de daño tisular. 

Dextranómeros

Absorbe exudados, bacterias y otros restos.

La posición del paciente afecta el éxito y la administración. Es costoso, y no reduce el tiempo de curación

Enzimático

Agentes tópicos

Opción para pacientes que no toleran la cirugía, y presenta facilidades en el cuidado a largo plazo y aplicación en el hogar

Contraindicado en casos de celulitis avanzada

Autolítico

Enzimas sintéticas

Auto-digiere tejidos desvitalizados (proceso causado por enzimas normalmente presente en los fluidos de la herida)

De elección en pacientes que no toleran otras formas de debridamiento, y no requieren un debridamiento rápido. Contraindicado si la úlcera se encuentra infectada.

 

2- Limpieza

La solución recomendada para la limpieza de la herida es la salina normal, porque es fisiológico, no posee toxicidad celular, y produce una limpieza adecuada. Deben evitarse otros agentes de naturaleza citotóxica como iodo-povidona, solución de hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, y ácido acético. Algunas sustancias de limpieza comerciales, contienen surfactantes y otras sustancias químicas, que también producen efectos tóxicos, por lo que deben utilizarse en forma diluida.

 

3- Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.

Toda solución de continuidad de la piel y tejido necrótico o desvitalizado favorecen la generación de infecciones, por lo que se debe realizar una buena limpieza y debridamiento quirúrgico si es necesario, y administrar antibióticos según los resultados de los cultivos bacteriológicos efectuados.

 

4- Curaciones

El factor más importante en la selección de la curaciones es la capacidad del método de mantener la herida húmeda y la piel circundante sana seca. Existen múltiples soluciones para tal fin, pero la selección debe determinarse según el criterio clínico, el tiempo requerido para la curación, y la biocompatibilidad.

Terapias adyuvantes se promueven como estimulación eléctrica, oxígeno hiperbárico, irradiación láser, ultrasonido, factores de crecimiento de citoquinas, y drogas sistémicas. Únicamente la estimulación eléctrica para estadio III y IV son recomendados.

 

Prevención

Las medidas preventivas incluyen girar y reposicionar al paciente cada 2 horas. Se deben utilizar camas y colchones especiales para disminuir la presión en sitios susceptibles, extendiendo la superficie de apoyo, disminuyendo con ello la presión generada por el propio peso del paciente.

Se debe actuar en varios niveles:

1-     Cuidado de la piel: Mantener la piel limpia y bien hidratada, usar agentes limpiadores suaves, evitar la fricción excesiva, y utilizar agentes humectantes no basados en alcohol.

2-     Reducción de la presión: Es de vital importancia mantener la capacidad funcional por medio de terapia física y/o ocupacional. En pacientes confinados a una cama se debe colocar la cabeza elevada a 30º o menos, y el cuerpo lateralmente inclinado a 30º con las caderas y hombros también flexionados a 30º en posición supina y almohadas entre los miembros (Foto B). Si tolera la posición prona también puede ser utilizada. Debe ser reposicionado cada 2 horas. Son muy útiles colchones de aire o agua y otros dispositivos disponibles comercialmente.

3-     Nutrición: Es importante para mantener la integridad tisular. Se debe realizar una evaluación nutricional, y mantener una ingesta óptima en calorías y calidad de nutrientes, ya sea en forma enteral o parenteral.

4-     Incontinencia: La incontinencia urinaria o fecal debe tener una evaluación adecuada para tratar de identificar si existen causas reversibles, ya que la solución de este problema previene la maceración de la piel y la limpieza excesiva y agresiva. En caso de ser irreversible realizar limpieza a intervalos apropiados y utilizar materiales absorbentes y barreras dérmicas.

5-     Educación de familiares y responsables directos en el cuidado del paciente

 

Bibliografía:

  1. Findlay D. Practical Management of Pressure Ulcers. Am Fam Physician 1996;54(5):1519-28 [Resumen]

  2. Cervo FA, Cruz AC, Popsillico JA. Pressure Ulcers: Analysis of Guidelines for Treatment and Management. Geriatrics 2000;55(3):55-60 [Resumen]

  3. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Treatment Guidelines. Treatmenmt. [Texto completo]

  4. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Prevention Guidelines. Prevention. [Texto completo]

  5. Adam S, Forrest S. ABC of intensive care: Other supportive care. BMJ 1999; 319(17):175-178 [Texto completo]