HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO TRATADO CON INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE ETANOL CON AGUJA FINA
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| Foto A |
Foto B |
Reporte del caso:
Paciente de sexo
masculino, de 42 años de edad, con diagnóstico desde hace 5
años de insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis
trisemanal, evolucionando asintomático hasta hace 1 año cuando
comienza con dolor de ambas caderas, osteopenia y dosaje de
PTH en valores elevados (2500 pg/ml) asumiéndose como
hiperparatiroidismo secundario siendo tratado con calcio y
vitamina D3, sin respuesta clínica. Tres meses antes de la
consulta presenta fractura patológica de ambas caderas por la
cual se realizó osteosíntesis quirúrgica (Foto A), sin
consolidación, por lo que es derivado e internado para estudio
y tratamiento.
Datos positivos al
examen físico: Palidez cutáneo mucosa generalizada. Fístula
aneurismática A-V en antebrazo izquierdo. En cara anterior e
inferior del cuello se palpan 3 formaciones redondeadas de 2
cm de diámetro. Soplo sisto-diastólico 3/6 en foco aórtico.
Dolor a la movilización de ambas articulaciones coxofemorales.
Laboratorio:
Glóbulos Blancos 4.900/mm3, hematocrito 25%, hemoglobina 8,20
g/dl, glucemia 87 mg/dl, urea 1,22 mg/dl, creatinina 6,95 mg/dl,
calcio iónico 8,8 mg/dl, fósforo 7,6 mg/dl, FAL 1.118 UI/dl,
albúmina 3,2 g/dl, LDH 2500 UI/ml.
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 80/min, eje 30°. Ecodoppler
cardíaco: Insuficiencia aórtica moderada y estenosis aórtica
leve a moderada.
Radiografía de
Tórax:: Playas pulmonares radiolúcidas. Senos costo-frénicos
libres. No cardiomegalia.
Ecografía renal:
Riñón derecho 8,4 x 2,9 cm. Riñón izquierdo 8,0 x 3,0 cm.
Ecografía tiroidea:
Imágenes nodulares múltiples de aproximadamente 2 cm de
diámetro en región anterior del cuello (hiperplasia
paratiroidea).
Patrón de
hipervascularización en el Eco-Doppler color. (Foto B)
Por presentar
osteodistrofia renal secundaria a Hiperparatiroidismo
secundario refractario al tratamiento médico con
contraindicaciones para tratamiento quirúrgico se decide la
realización de alcoholización de los nódulos paratiroideos. Se
efectúan 3 sesiones bajo guía ecográfica (con dosaje previo de
PTH), presentando como única complicación disfonía posterior a
la última sesión. Los controles posteriores de calcemia
permanecen en valores normales, y presenta descenso de las
cifras de PTH. Ecografia cervical de control se observa
involución de las glándulas alcoholizadas.
Comentario:
La patogénesis
del hiperparatiroidismo secundario es mejor entendido como una
interacción entre el calcio, fósforo, y calcitriol y sus
receptores específicos en el riñón, intestino, y glándulas
paratiroideas. El control del fósforo sérico utilizando la
restricción dietaria, quelantes del fosfóro intestinal y
diálisis, conjuntamente con el uso de la 1,25-dihidroxivitamina
D3 puede prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo en
pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio terminal.
A pesar de estas medidas, la hiperplasia paratioridea puede
continuar, y el 10-15% de los pacientes en hemodiálisis
requieren paratiroidectomía después de 10 años de terapia
dialítica.
La
paratiroidectomía quirúrgica no está exenta de complicaciones.
La morbilidad peri-operatoria incluyendo parálisis permanente
del nervio laringeo e hipocalcemia sintomática puede ocurrir.
La paratiroidectomía total puede resultar en hueso adinámico,
mientras que la paratiroidectomía subtotal puede evitar las
consecuencias de la paratiroidectomía total pero expone al
paciente al riesgo de requerir nuevas cirugías en el futuro.
La inyección
percutánea de etanol con aguja fina fue reportada por primera
vez en 1985 por Solbiati y col. Esta técnica fue desarrollada
por la observación que ocurría la remisión del
hiperparatiroidismo en algunos pacientes luego de la
aspiración con aguja fina para realizar citología, utilizado
para confirmar el agrandamiento de la glándula detectado por
ecografía. La histología subsecuente revelaba necrosis
glandular extensa y hemorragia. En la serie más grande
reportada por Giangrande y col. se obtuvieron excelentes
resultados con la inyección percutánea de etanol con aguja
fina con reducción >30% en el 42% de los pacientes del
terminal C de la hormona paratiroidea (PTH) al mes y reducción
sostenida a los 12 meses en el 60% de los pacientes.
Resultados similares se obtuvieron en le estudio de Fletcher y
col. donde se estudiaron 39 pacientes.
Los mejores
resultados fueron obtenidos en pacientes con paratiroidectomía
subtotal previa y que requirieron inyecciones en un único
adenoma presente. La efectividad del procedimiento es baja y
los resultados a largo plazo son pobres comparados con la
paratiroidectomía quirúrgica en el hiperparatiroidismo
terciario. La técnica no está exenta de complicaciones como
parálisis transitoria o definitiva del nervio laringeo
Por lo expresado
la inyección percutánea de etanol con aguja fina puede
recomendarse en pacientes con una simple glándula
paratioroides conocida, sobre todo si ya ha sido sometido a
una cirugía y ha recurrido o en aquellos pacientes que
presentan contraindicaciones para realizar cirugía de la
glándula.
Dr. Guillermo
Firman
JUL-2003
Bibliografía:
-
Solbiati L,
Giangrande A, De Pra L, Bellotti E, Cantu P, Ravetto C.
Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under
US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism.
Radiology. 1985
Jun;155(3):607-10.
[Resumen]
-
Giangrande A,
Castiglioni A, Solbiati L, Allaria P. Ultrasound-guided
percutaneous fine-needle ethanol injection into parathyroid
glands in secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial
Transplant. 1992;7(5):412-21.
[Resumen]
-
Fletcher S,
Kanagasundaram NS, Rayner HC, Irving HC, Fowler RC,
Brownjohn AM, Turney JH, Will EJ, Davison AM. Assessment of
ultrasound guided percutaneous ethanol injection and
parathyroidectomy in patients with tertiary
hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant. 1998
Dec;13(12):3111-7.
[Resumen]
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