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ENDOCARDITIS INFECCIOSA A HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

 

 

 

 

Foto A

Reporte del caso:

Paciente de 44 años de edad, sexo masculino, con antecedente de extracción dentaria con posterior implante de prótesis, presenta hace 60 días astenia, adinamia, debilidad generalizada, fiebre constatada de 38ºC, disnea CF I-II, por lo que consulta, se constata soplo sistólico de reciente aparición, serologías negativas para hepatitis, toxoplasmosis, Chagas, Widal, Hudlesson, HIV, CMV con ecocardiograma bidimensional dentro de parámetros normales siendo medicado en dicha oportunidad con amoxicilina-clavulanato y luego con azitromicina, persistiendo con igual sintomatología por lo que consulta nuevamente constatándose en ecocardiografía transesofágica vegetación sobre valva anterior de válvula mitral (Foto A) por lo que es internado.

Examen físico. soplo sistólico 2/6 auscultable en todos los focos, no esplenomegalia, sin signos de embolias periféricas.

Laboratorio: Glóbulos blancos 7100/mm3 (Neutrófilos Segmentados 84%, Linfocitos 10%), Velocidad de Sedimentación Globular 50 mm/1er hora, Hematocrito 31,8%, Hemoglobina 10,6 g/dl, Plaquetas 511.000/mm3, glucemia 121 mg/dl, uremia 40 mg/dl, creatinina 1,00 mg/dl, GOT 86 UI/l (VN 2-42 UI/l), GPT 118 UI/l (VN 2-41 UI/l), FAL 224 UI/l (VN 65-306 UI/l), LDH 451 UI/l (VN 150-414 UI/l), Bilirrubina total 0,2 mg/dl.

Se realizan 6 hemocultivos (que fueron negativos tras 3 semanas de incubación) y medicado con penicilina G sódica 24.000.000 UI/d y Gentamicina 240 mg/d durante 28 días, evolucionando afebril con disminución de la intensidad del soplo.

 

Comentario:

Con este dato ecográfico más la sospecha clínica, este paciente presenta según los nuevos criterios diagnósticos de Endocarditis Infecciosa (EI) de Duke-Durack presenta 1 criterio mayor (Ecocardiográfico) y 2 menores (Fiebre y VSG acelerada), por lo que el diagnóstico de endocarditis infecciosa es probable. Estos criterios presentan una especificidad del 99% y sensibilidad del 82% para el diagnóstico de esta enfermedad.

 

Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnóstico de EI

Criterios mayores:

Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI

Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso, deshiscencia parcial de válvula protésica, o insuficiencia valvular nueva.

Criterios menores:

Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

Fiebre ³38ºC

Fenómenos embolígenos vasculares

Fenómenos inmunológicos

Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio mayor anterior

Evidencia microbiológica con hemocultivos positivos pero no cumple con el criterio mayor anterior, o evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible con EI.

Diagnóstico

Definitivo:

2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.

Posible:

hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida, pero no son acordes para Rechazada.

Rechazada:

por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas, resolución del cuadro con antibioticoterapia en menos de 4 días.

 

Con este caso se demuestra que la la ecocardiografía transesofágica es más sensible que la ecocardiografía transtorácica en la detección de vegetaciones intracardíacas, 95% vs. 60-65% respectivamente.

La causa más común de Endocarditis Infecciosa con hemocultivos negativos persistente es la administración previa de antibióticos, como en este caso, pero otras causas incluyen organismos fastidiosos (como estreptococos nutricionalmente dependientes, flora orofaringea del grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemeomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), anaerobios, micobacterias, Nocardia, Neisseria, Brucella, Listeria y Legionella), organismos intracelulares (como Chlamydia, Rochalimaea y Coxiella), hongos (generalmente infectan pacientes portadores de válvulas protésicas, o que recibieron drogas citotóxicas o alimentación parenteral) y reacciones inmunes mayores. Los organismos fastidiosos crecen en medio óptimo en 3 semanas. Organismos sensibles pueden ser inaccesibles por la formación de abscesos paravalvares o metastásicos (cerebrales o esplénicos). Eventos embólicos mayores son comunes porque las vegetaciones son particularmente grandes ( Haemophilus, Chlamidia y hongos)

Cuando la respuesta clínica es incompleta, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado. Sin embargo, en casos de fiebre sin prueba de infección, el diagnóstico puede ser un error, debiendo considerar diagnósticos alternativos.

Si el diagnóstico  clínico es realizado con cultivos no disponibles o negativos, el tratamiento debería ser iniciado sin demora. La elección del antibiótico depende de la evolución clínica. En general, Penicilina y Gentamicina son indicados para comienzo subagudo; Flucloxacilina y Gentamicina en comienzo agudo; abusadores de drogas intravenosas deberían recibir Vancomicina y los que recientemente tienen insertada una válvula protésica, juntos con  Rifampicina y Gentamicina.

 

Bibliografía:

  1. Firman G; Sotto Claude M. Enfoque clínico de una paciente de mediana edad y accidente cerebrovascular isquémico. Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE 1998;1-2:26-28 [Texto completo]

  2. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, the Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96(3):200-09 [Resumen]

  3. Hoen B, Selton-Suty C, Danchin N, Weber M, Villemot JP, Mathieu P, Floquet J, Canton P. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1995; 21(4): 905-909. [Resumen]

  4. Dodds III GA, Sexton DJ, Durack DT, Bashore TM, Corey GR, Kisslo J, and the Duke Endocarditis Service. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis. Am J Cardiol. 1996; 77(5): 403-407. [Resumen]

  5. Oakley CM. The medical treatment of culture-negative infective endocarditis. Eur Heart J. 1995; 16 Suppl B: 90-93. [Resumen]

  6. Aslip SG, Blackstone EH, Kirklin JW, Cobbs CG. Indications for cardiac surgery in patients with active infective endocarditis. Am J Med 1985; 78(suppl 6B):138-148 [Resumen]

  7. Acar J, Michel PL, Varenne O, Michaud P, Rafik T. Surgical treatment of infective endocarditis. Eur Heart J. 1995; 16 Suppl B: 94-98. [Resumen]