ENFERMEDAD DE WILSON

Foto A

Foto B

Reporte del caso:

Paciente de 26 años, sexo femenino, refiere presentar desde 3 meses antes de la consulta episodios esporádicos de nauseas, vómitos alimentarios y deposiciones diarreicas con heces semilíquidas, cada vez más frecuentes por lo que consulta, es medicada con hidratación parenteral, Ciprofloxacina y Mebendazol con mejoría parcial de la sintomatología.

Se agregan 10 días antes de la consulta, vesículas en borde interno de pie derecho que se destechan con salida de secreción serosa, con eritema y edema perilesional que progresa hasta tobillos y luego compromete el otro miembro inferior, por lo que consulta y es medicada con amoxicilina 1,5 g/día, con cumplimiento irregular de la misma, por lo las lesiones progresan, se rota la medicación a penicilina 2 400 000 UI sin cambios en los síntomas. Concomitantemente, se agrega hiperpigmentación, rubefacción en dorso de ambas manos e hipertermia de 39ºC con sensación de cuerpo caliente, chuchos y escalofríos por lo que consulta y es internada. Como datos de interés refiere pérdida de peso de 10 kg en los últimos 3 meses con orexia conservada.

Antecedentes de importancia refiere amenorrea de 3 meses.

Signos Vitales: TA: 100/60 mmHg, FC: 90/min; FR: 16/min; Tº: 37.5º C.

Datos positivos al examen físico: Hiperpigmentación generalizada, lesiones papulares eritematosas múltiples en dorso de manos y ambos pies, no pruriginosas no dolorosas. Máculas hipopigmentadas en codo y rodillas (Fotos A y B). Onicomicosis en ambos pies. Edemas en MI hasta rodillas godet (++). Conjuntivas pálidas. Anillo de Kayser-Fleischer negativo. Examen neuropsiquiátrico: retraso mental. Minimental test: 17/30.

Exámenes complementarios: Glóbulos Blancos: 6500/mm³; Hematocrito 31,6%; Hemoglobina 10,5 g/dl, Velocidad de sedimentación globular en la 1er. hora 4 mm, glucemia 0,61 mg/dl; urea 0,19 mg/dl, creatinina 0,82 mg/dl, FAL 598 UI/dl, GOT 66 UI/dl, GPT 97 mg/dl, Bilirrubina total 1,6 mg/dl, Proteínas totales 4,2 g/dl, Albúmina 1,8 g/dl, Globulinas 2,4 g/dl, Proteinuria de 24hs: 0,12 mg/dl, Clearance de creatinina 46 ml/min, Tiempo de protrombina 30 seg, Concentración de Protrombina 27%, RIN 3.51, KPTT 65 seg, Ca⁺⁺ corregido según albúmina 9,98 mg/dl, Na⁺ 139 meq/l, K⁺ 3,0 meq/l, Serologías: HVB y HVC negativos, triple BAAR negativo, HIV negativo.

Colagenograma: Ac antiDNA y FAN negativos. Coproparasitológico: negativo.

Rx tórax: playas pulmonares radiolúcidas, senos costofrénicos libres.

ECG: ritmo sinusal, FC: 100/min, eje +60º.

Biopsia piel: dermatitis crónica reagudizada.

Dosaje Ceruloplasmina: <10 mg/dl (Valores Normales 20-40 mg/dl), Cupruria: 180 mg/24 hs (Valores Normales <40-50 mg/24 hs).

Evolución: Con tratamiento antibiótico cede la sobreinfección de las lesiones en piel.

Ante toda hepatopatía con transtornos psiquicos o neurológicos hay que tener en cuenta la enfermedad de Wilson.

Por lo tanto, se asume como enfermedad de Wilson (Estadio 3) con compromiso hepático, cutáneo, neurológico, renal, endocrino, y hematológico. No presenta anillo de Kayser-Fleischer, según la literatura lo presentan todos los pacientes con compromiso neurológico, pero puede estar ausente en pacientes con compromiso hepático.

Se la medica con dieta libre de cobre, Trientine 2 g/d y acetato de Zinc 150 mg/d.

Comentario:

La enfermedad de Wilson (EW),degeneración hepatolenticular progresiva, fue descripta por S. A. Kinnier Wilson en 1912. Es una entidad hereditaria, de carácter autosómico recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alteración del metabolismo del cobre por el cuál se acumulan grandes cantidades de este metal en el organismo.

Según el curso clínico presenta 4 estadios:

Estadio 1: El cobre se acumula en el citosol y los liposomas de los hepatocitos. Paciente asintomático.
Estadio 2: Al saturarse los hepatocitos el cobre es liberado a la circulación, redistribuyéndose en todo el organismo. El curso clínico continúa siendo silente.
Estadio 3: La acumulación de cobre en todos los tejidos producen cirrosis y disfunción neurológica, oftalmológica y renal. Si se realiza el tratamiento correcto en este estadio y se normalizan los niveles de cobre, se pueden resolver los síntomas.
Estadio 4: El daño tisular es irreversible.

Las manifestaciones clínicas se relacionan con el depósito gradual y progresivo del cobre en los tejidos. Los parénquimas comprometidos son:

1- Hepatobiliar: Produce enfermedad hepática aguda y crónica. El más común es el curso crónico, caracterizado por cirrosis postnecrótica, que lleva a la insuficiencia hepática progresiva. También se puede manifestar como hepatitis crónica activa, y en menor número como fallo hepático fulminante.

2- Neurológico: Aparecen generalmente en adolescentes o adultos jóvenes. Inicialmente se manifiesta con tremor, disartria, sialorrea, incoordinación y ataxia; y más tarde, disfagia orofaringea, distonía, espasticidad, rigidez y convulsiones.

3- Psiquiátrico: Pueden manifestarse como desórdenes conductuales, afectivos, psicóticos, y neuróticos.

4- Oftalmológico: Anillo de Kayser-Fleischer generalmente asociado a manifestaciones neurológicas.

5- Hematológico: Debe sospecharse EW en pacientes jóvenes con hemólisis intravascular, Commbs-negativo, no esferocítico.

6- Renal: El daño ocurre por acidosis tubular proximal y distal, y se asocia con disminución del filtrado glomerular.

7- Reumatológico: Puede ocurrir osteomalacia, raquitismo, osteoporosis, osteoartritis, poliartritis, desmineralización ósea, fracturas espontáneas, osteocondritis, calcificaciones articulares, y condromalacia patelar.

8- Dermatológico: hiperpigmentación, lúnula azulada en las uñas, y acantosis nigricans.

9- Cardíaco: Insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.

10- Endocrino: Ginecomastia, amenorrea primaria o secundaria (presentación más común en mujeres), anormalidades menstruales, intolerancia a la glucosa e insuficiencia paratiroidea.

El diagnóstico se realiza a través de:

1. Anillo de Kayser-Fleischer: Se lo detecta con lámpara de hendidura. Lo presentan todos los pacientes con compromiso neurológico, pero puede estar ausente en pacientes con compromiso hepático. Su ausencia no excluye el diagnóstico.

Ceruloplasmina sérica: <10 mg/dl (Valores Normales 20-40 mg/dl).
Cobre plasmático libre: <80 mg/dl (Valores Normales 80-120 mg /dl).
Cupruria: >100 mg/24 hs (Valores Normales <40-50 mg/24 hs).
Cobre hepático: > 250 mg/g de tejido seco (Valores Normales 20-50 mg/g de tejido seco)

Tratamiento: Todos los pacientes, asintomáticos o sintomáticos, requieren tratamiento de por vida. Se utilizan drogas quelantes del cobre:

Penicilamina (dimetilcisteína): Es la droga de primera elección. Eleva la capriuresis. La dosis inicial es de 1-2 g/d, y deben administrarse conjuntamente piridoxina (25 mg/d) por el efecto antipiridoxina de la penicilamina. Los afectos adversos son comunes y son. Hipersensibilidad, granulocitopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, síndrome nefrótico, síndrome Goodpasture-like, lupus inducido por drogas, disgeusia, miastenia gravis, depresión de IgA sérica, y polimiositis.
Trientine (Trietilene tetramine dihidroclorido): Es un quelante alternativo, se utiliza en pacientes intolerantes a la penicilamina. La dosis es de 750-2000 mg/d. Requiere suplemento oral de hierro.
Zinc: Agente de tercera línea, solamente indicado cuando existe intolerancia a las 2 drogas anteriores. La dosis es de 150 mg/d de zinc elemental.
Dieta: Evitar alimentos que contienen cobre como mariscos, vísceras (especialmente hígado), nueces, chocolates, y hongos.

Bibliografía:

1. Robertson WM. Wilson's disease. Arch Neurol 2000 Feb;57(2):276-7

2. Cuthbert JA. Wilson's disease. Update of a systemic disorder with protean manifestations. Gastroenterol Clin North Am 1998 Sep;27(3):655-81, vi-vii Resumen