Foto del mes: INFECCIÓN PRIMARIA EN PIEL Y NEUMONÍA PRODUCIDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
 

VER FOTOS DE MESES ANTERIORES


INFECCIÓN PRIMARIA EN PIEL Y NEUMONÍA PRODUCIDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

 

 

 

Foto A

 

Foto B

 

Reporte del caso:

Paciente de 19 años de edad, sexo masculino, presenta 10 días antes de la consulta traumatismo contuso-cortante de hombro izquierdo, evolucionando con dolor y aumento de la temperatura local e impotencia funcional del brazo izquierdo, agregándose sensación de cuerpo caliente, chuchos, escalofríos y taquipnea por lo que consulta, constatándose tumefacción y flogosis en hombro izquierdo, y en la radiografía de tórax infiltrado bilateral en campos inferiores con broncograma aéreo, por lo que es internado.

Examen físico: Febril 38,5ºC, Normotenso, FR 30/min. Tumefacción y flogosis en hombro izquierdo. Aparato respiratorio: matidez, hipoventilación en tercio inferior de ambos pulmones con rales crepitantes secos. Resto del examen físico sin alteraciones.

Laboratorio: Hematocrito 41%, VCM 87, Glóbulos blancos 14000/mm3 (Neutrófilos 93%), Eritrosedimentación en la 1ra. hora 45 mm. Glucemia 92 mg/dl, Urea 34 mg/dl, Creatinina 0,95 mg/dl, GOT 40 UI/dl, GPT 38 UI/dl, Bilirrubina Total 1,4 mg/dl, EAB: PO2 87 mmHg, PCO2 32 mmHg, Sat. 91%, pH 7.43, HCO3 22 meq/l.

Radiografía de  tórax: infiltrado bilateral en campos inferiores con broncograma aéreo (Foto A).

TAC de tórax: infiltrados bilaterales con broncograma aéreo, sin colecciones, derrame pleural ni cavitaciones. (Foto B)

 

Evolución:

Se realiza punción aspiración de la lesión cutánea y hemocultivos aislándose en ambas muestras S. aureus Oxa-sensible.

El paciente evoluciona con mal patrón respiratorio, con uso de músculos accesorios, FR 30/min, por lo que pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI), siendo tratado con Cefalotina 12 g/día más Rifampicina 600 mg/día, oxigenoterapia, y debridamiento de la colección. Presenta buena saturación de oxígeno con el suministro con máscara, mejorando paulatinamente el patrón respiratorio y descendiendo la FR, por lo que no requiere asistencia respiratoria mecánica.

Se realiza Ecocardiograma transesofágico que no evidencia lesiones valvulares ni intracavitarias, descartándose con ello posible compromiso valvular.

Recibe adecuadamente el tratamiento antibiótico por 4 semanas, evolucionando afebril sin secreción purulenta por las lesiones y con recuperación de la funcionalidad del hombro.

 

 

Comentario:

El Staphylococcus aureus es un miembro de la familia Micrococcaceae. Al examen microscópico aparecen como cocos Gram positivos en acúmulos, y se distinguen de otras especies de la familia por la pigmentación dorada de las colonias y presentar resultado positivo de las pruebas de la coagulasa, fermentación del manitol, y deoxiribonucleasa.

El humano es el reservorio natural de S. aureus, el 30-50% de los adultos sanos se encuentran colonizados, este porcentaje se eleva en pacientes con diabetes tipo I, adictos a drogas endovenosas, pacientes en hemodialisis, pacientes quirúrgicos, y pacientes con SIDA.

La patogenicidad de las infecciones por S. aureus se encuentra relacionado a varios productos bacterianos:

a-      Componentes de superficie: polisacárido capsular y proteína A

b-      Proteínas extracelulares: coagulasa, hemolisinas, enterotoxinas, toxina de sindrome de shock tóxico, exfoliatinas, y leucocidina de Panton-Valentine (LPV).

La LVP, asociada con hemolisinas y otras leucocidinas, producen daño sinergístico sobre las membranas de las células de defensa del huésped y eritrocitos, por lo que Lina y col. diseñaron un estudio, investigando estas toxinas con PCR, encontrando que los S. aureus productores de LPV se encuentran asociados a infecciones primarias de piel y neumonías.

Los pacientes colonizados tienen mayor riesgo de infección y la infección nosocomial se produce por la transmisión en la mano y en el estetoscopio de los trabajadores de la salud.

El S. aureus es la principal causa de infección de piel, partes blandas, aparato respiratorio, hueso, articulaciones, y enfermedades endovasculares.

La principales entidades que producen son:

1-      Bacteremia: Presenta una mortalidad de 11-43%, y los factores asociados a la mortalidad incluyen la edad (>50 años), infecciones con focos no-removibles, catéteres, y serias enfermedades cardíacas subyacentes, neurológicas o respiratorias.

2-      Endocarditis: son responsables del 25-30% de los casos, sobre todo en adictos endovenosos, ancianos, pacientes con válvulas protésicas, y pacientes hospitalizados.

3-      Infecciones metastásicas: Tiene tendencia a diseminarse a sitios específicos como hueso, articulaciones, riñones y pulmones.

4-      Sepsis: Una minoría de infecciones bacterémicas o localizadas progresan a sepsis, siendo los factores de riesgo la edad avanzada, inmunosupresión, quimioterapia, y procedimientos invasivos.

5-      Sindrome de shock tóxico: Se han descripto numerosos casos asociados con la introducción de tampones superabsorbentes para uso durante la menstruación. Esta enfermedad se caracteriza por un comienzo fulminante, en personas previamente sanas, y el diagnóstico se basa en hallazgos clínicos que incluyen fiebre elevada, rash eritematoso con subsecuente descamación, hipotensión y daño multiorgánico.

La morbilidad de infecciones a S. aureus en pacientes traumatizados, sobre todo neumonías que requieren intubación orotraqueal, se encuentran sustancialmente aumentadas en pacientes colonizados nasalmente o con lesiones serias en cabeza o columna cervical.

La neumonía a S. aureus ocurren por medio de 2 mecanismos:

a-      Por diseminación hematógena al pulmón desde el sitio distante de infección.

b-      Por diseminación aerógena, después de intubación orotraqueal en pacientes colonizados o después de aspiración de secreciones orofaríngeas.

 

Tratamiento:

La penicilina es la droga de elección para tratar el S. aureus sensible. Las penicilinas semi-sintéticas (nafcilina o oxacilina) se encuentran indicados en aquellas productoras b-lactamasa. Las cefalosporinas como la cefazolina o cefalotina son alternativas aceptables.

La vancomicina es la droga de elección para S. aureus meticilino resistente (MRSA). Aquellos que no toleran la vancomicina las alternativas son fluoroquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina, o minociclina.

La combinación de antimicrobianos se utilizan para incrementar la actividad bactericida y prevenir el desarrollo de resistencia, como por ejemplo la combinación de b-lactámicos y aminoglucósidos.

La rifampicina es una potente droga antiestafilocócica pero desarrolla invariablemente resistencia por lo que no debe ser utilizado como agente único.

La duración del tratamiento depende del órgano comprometido. En caso de endocarditis, osteomielitis o artritis el tratamiento debe ser de 4 o más semanas. En caso de bacteremias, se debe remover el foco que la originó, y realizar un tratamiento de 2 semanas en pacientes de bajo riesgo de complicaciones (pacientes inmunocompetentes sin anormalidades valvulares, con pronta remoción del catéter, y sin evidencia de focos metastásicos).

 

Bibliografía:

1.      Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998 Aug 20;339(8):520-32

2.      Blot S, Vandewoude K, Colardyn F. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998 Dec 31;339(27):2025-6; discussion 2026-7 [Texto completo]

3.      Waldvogel FA. New resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1999 Feb 18;340(7):556-7 [Texto completo]

4.      Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, Vandenesch F, Etienne J. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999 Nov;29(5):1128-32 [Resumen]

5.      Sheagren JN. Staphylococcus aureus infections in trauma patients. Crit Care Med 1999 Apr;27(4):692-3 [Texto completo]