INFECCIÓN
PRIMARIA EN PIEL Y NEUMONÍA PRODUCIDA POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
|
Foto A
|
Foto B
|
Reporte del caso:
Paciente de 19 años de edad, sexo masculino,
presenta 10 días antes de la consulta traumatismo
contuso-cortante de hombro izquierdo, evolucionando con dolor
y aumento de la temperatura local e impotencia funcional del
brazo izquierdo, agregándose sensación de cuerpo caliente,
chuchos, escalofríos y taquipnea por lo que consulta, constatándose
tumefacción y flogosis en hombro izquierdo, y en la radiografía
de tórax infiltrado bilateral en campos inferiores con
broncograma aéreo, por lo que es internado.
Examen físico:
Febril 38,5ºC, Normotenso, FR 30/min. Tumefacción y flogosis en hombro izquierdo.
Aparato respiratorio: matidez, hipoventilación en tercio
inferior de ambos pulmones con rales crepitantes secos. Resto
del examen físico sin alteraciones.
Laboratorio:
Hematocrito 41%, VCM 87, Glóbulos blancos 14000/mm3
(Neutrófilos 93%), Eritrosedimentación en la 1ra. hora 45
mm. Glucemia 92 mg/dl, Urea 34 mg/dl, Creatinina 0,95 mg/dl,
GOT 40 UI/dl, GPT 38 UI/dl, Bilirrubina Total 1,4 mg/dl, EAB:
PO2 87 mmHg, PCO2 32 mmHg, Sat. 91%, pH
7.43, HCO3 22 meq/l.
Radiografía de
tórax: infiltrado bilateral en
campos inferiores con broncograma aéreo (Foto A).
TAC
de tórax: infiltrados bilaterales con broncograma aéreo, sin
colecciones, derrame pleural ni cavitaciones. (Foto B)
Evolución:
Se realiza punción aspiración de la lesión
cutánea y hemocultivos aislándose en ambas muestras S.
aureus Oxa-sensible.
El paciente evoluciona con mal patrón
respiratorio, con uso de músculos accesorios, FR 30/min, por
lo que pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI), siendo
tratado con Cefalotina 12 g/día más Rifampicina 600 mg/día,
oxigenoterapia, y debridamiento de la colección. Presenta
buena saturación de oxígeno con el suministro con máscara,
mejorando paulatinamente el patrón respiratorio y
descendiendo la FR, por lo que no requiere asistencia
respiratoria mecánica.
Se
realiza Ecocardiograma transesofágico que no evidencia
lesiones valvulares ni intracavitarias, descartándose con
ello posible compromiso valvular.
Recibe
adecuadamente el tratamiento antibiótico por 4 semanas,
evolucionando afebril sin secreción purulenta por las
lesiones y con recuperación de la funcionalidad del hombro.
Comentario:
El Staphylococcus aureus es un miembro de
la familia Micrococcaceae. Al examen microscópico aparecen
como cocos Gram positivos en acúmulos, y se distinguen de
otras especies de la familia por la pigmentación dorada de
las colonias y presentar resultado positivo de las pruebas de
la coagulasa, fermentación del manitol, y deoxiribonucleasa.
El humano es el reservorio natural de S.
aureus, el 30-50% de los adultos sanos se encuentran
colonizados, este porcentaje se eleva en pacientes con
diabetes tipo I, adictos a drogas endovenosas, pacientes en
hemodialisis, pacientes quirúrgicos, y pacientes con SIDA.
La patogenicidad de las infecciones por S.
aureus se encuentra relacionado a varios productos
bacterianos:
a-
Componentes de superficie: polisacárido capsular y proteína A
b-
Proteínas extracelulares: coagulasa, hemolisinas, enterotoxinas, toxina
de sindrome de shock tóxico, exfoliatinas, y leucocidina de
Panton-Valentine (LPV).
La LVP, asociada con hemolisinas y otras
leucocidinas, producen daño sinergístico sobre las membranas
de las células de defensa del huésped y eritrocitos, por lo
que Lina y col. diseñaron un estudio, investigando estas
toxinas con PCR, encontrando que los S. aureus
productores de LPV se encuentran asociados a infecciones
primarias de piel y neumonías.
Los
pacientes colonizados tienen mayor riesgo de infección y la
infección nosocomial se produce por la transmisión en la
mano y en el estetoscopio de los trabajadores de la salud.
El S. aureus es la principal causa de
infección de piel, partes blandas, aparato respiratorio,
hueso, articulaciones, y enfermedades endovasculares.
La principales entidades que producen son:
1-
Bacteremia: Presenta una mortalidad de 11-43%, y los factores asociados a
la mortalidad incluyen la edad (>50 años), infecciones con
focos no-removibles, catéteres, y serias enfermedades cardíacas
subyacentes, neurológicas o respiratorias.
2-
Endocarditis: son responsables del 25-30% de los casos, sobre todo en
adictos endovenosos, ancianos, pacientes con válvulas protésicas,
y pacientes hospitalizados.
3-
Infecciones metastásicas: Tiene tendencia a diseminarse a sitios específicos
como hueso, articulaciones, riñones y pulmones.
4-
Sepsis: Una minoría de infecciones bacterémicas o localizadas progresan
a sepsis, siendo los factores de riesgo la edad avanzada,
inmunosupresión, quimioterapia, y procedimientos invasivos.
5-
Sindrome de shock tóxico: Se han descripto numerosos casos asociados con
la introducción de tampones superabsorbentes para uso durante
la menstruación. Esta enfermedad se caracteriza por un
comienzo fulminante, en personas previamente sanas, y el diagnóstico
se basa en hallazgos clínicos que incluyen fiebre elevada,
rash eritematoso con subsecuente descamación, hipotensión y
daño multiorgánico.
La morbilidad de infecciones a S. aureus
en pacientes traumatizados, sobre todo neumonías que
requieren intubación orotraqueal, se encuentran
sustancialmente aumentadas en pacientes colonizados nasalmente
o con lesiones serias en cabeza o columna cervical.
La neumonía a S. aureus ocurren por
medio de 2 mecanismos:
a-
Por diseminación hematógena al pulmón desde el sitio distante de
infección.
b-
Por diseminación aerógena, después de intubación orotraqueal en
pacientes colonizados o después de aspiración de secreciones
orofaríngeas.
Tratamiento:
La penicilina es la droga de elección para
tratar el S. aureus sensible. Las penicilinas semi-sintéticas
(nafcilina o oxacilina) se encuentran indicados en aquellas
productoras b-lactamasa. Las
cefalosporinas como la cefazolina o cefalotina son
alternativas aceptables.
La vancomicina es la droga de elección para S. aureus meticilino
resistente (MRSA). Aquellos que no toleran la vancomicina las
alternativas son fluoroquinolonas,
trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina, o minociclina.
La combinación de antimicrobianos se utilizan
para incrementar la actividad bactericida y prevenir el
desarrollo de resistencia, como por ejemplo la combinación de
b-lactámicos y aminoglucósidos.
La rifampicina es una potente droga
antiestafilocócica pero desarrolla invariablemente
resistencia por lo que no debe ser utilizado como agente único.
La duración del tratamiento depende del órgano
comprometido. En caso de endocarditis, osteomielitis o
artritis el tratamiento debe ser de 4 o más semanas. En caso
de bacteremias, se debe remover el foco que la originó, y
realizar un tratamiento de 2 semanas en pacientes de bajo
riesgo de complicaciones (pacientes inmunocompetentes sin
anormalidades valvulares, con pronta remoción del catéter, y
sin evidencia de focos metastásicos).
Bibliografía:
1.
Lowy FD. Staphylococcus aureus infections.
N Engl J Med 1998 Aug 20;339(8):520-32
2.
Blot
S, Vandewoude K, Colardyn F. Staphylococcus aureus infections.
N Engl J Med 1998 Dec 31;339(27):2025-6;
discussion 2026-7 [Texto
completo]
3.
Waldvogel FA. New resistance in Staphylococcus aureus.
N Engl J Med 1999 Feb 18;340(7):556-7 [Texto
completo]
4.
Lina
G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V,
Vandenesch F, Etienne J. Involvement of Panton-Valentine
leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin
infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999 Nov;29(5):1128-32 [Resumen]
5.
Sheagren JN. Staphylococcus aureus infections in
trauma patients. Crit Care
Med 1999 Apr;27(4):692-3 [Texto
completo]
|
