TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EL CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
Palabras
clave: Cáncer de mama, CLAM, Tumorectomía, Mastectomía radical. Boost de Cobalto.
Hace mas de
15 años se emplean técnicas mas conservadoras para el tratamiento del cáncer de
mama como ser la cuadrantectomía segmentectomía o una tumorectomía amplia, que
se aplican para los estadíos 0, I y II con T hasta 4 cm (Clasificación de la American Joint Committee on Cáncer ) siendo el
punto más álgido el tratamiento del cáncer
de mama localmente avanzado(CLAM) Estadíos IIIA y IIIB.
Respecto del
control local, en contraste con los estadíos tempranos del cancer de mama, en
que el tratamiento conservador consiste en tumorectomía y radioterapia en el
volumen mamario, (técnicas universalmente aceptadas), en el CLAM se imponen la
mastectomía con radioterapia pre y postoperatoria (para algunos es el tratamiento definitivo). Se justifica este
procedimiento sobre todo en el estadío III, que son tumores voluminosos,
difusos y que la quimio y radioterapia de ayuda no superan al tratamiento
radical más radioterapia.
Sin
embargo, los autores afirman que a pesar de lo eficaz del control local dado
por la cirugía y la radioterapia tienen una sobrevida del 10-15%. La
posibilidad de que hubiera ya diseminación en el momento del diagnóstico de
CLAM sería el causante de la baja sobrevida de estas pacientes. Se hace aquí
necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante para controlar la proliferación
de la enfermedad diseminada subclínica e impedir la subestadificación del tumor
de la mama o la axila y pensar en la posibilidad de un tratamiento conservador.
El uso de quimioterapia
neoadyuvante de consolidación postquirúrgica y la radioterapia mejoran el
control local de la neoplasia y la respuesta clínica entre un 70 y 76% con sobrevida a 5 años del 40 al 55%. Puede
usarse en forma sincrónica Tamoxifeno y Estrógenos conjugados para conducir a
la proliferación celular a la fase S y usar agentes citotóxicos que actúen
sobre la masa tumoral activamente, mas aun si la biología molecular indica la
presencia de receptores hormonales en la neoplasia.
El
empleo de telecobaltoterapia o aceleradores es para en combatir la multicentricidad y multifocalidad de
estos tumores. Entiéndase por la primera a los puntos microscópicos neoplasicos
alejados de la zona del tumor, y la segunda a la presencia de focos
microscópicos tumorales en el mismo cuadrante del tumor. De igual forma puede
utilizarse un boost (dosis adicional de
Cobalto) sobre la cicatriz(generalmente
de 1,5 Gy) a fin de prevenir las recidivas.
Una
experiencia de la Universidad de Michigan sobre pacientes con diagnóstico de
CLAM sin terapia previa sometidas a tratamiento conservador (con un seguimiento de 54 meses) en las
que en una primera fase se uso quimioterapia neoadyuvante con ciclofosfamida y
doxirrubicina (primer día), estrógenos conjugados los días 6 al 8, metotrexate
y fluoruracilo el octavo día y tamoxifeno los dias 9 a 14, durante 9 ciclos. En
una segunda fase se optó por el tratamiento conservador más vaciamiento exilar
y luego radioterapia del volumen mamario del hueco supraclavicular y axila o
bien se realizó la mastectomía en quienes la enfermedad se mantuvo estable con radioterapia del territorio ganglionar (50 Gy sobre la mama y en las mastectomizadas
50 Gy sobre el lecho con 45 Gy en fosa supraclavicular). En una tercera
fase se efectuaron 8 ciclos del esquema de fase uno.
Del total de pacientes mas del 50% eran perimenopáusicas y de éstas un 52% tenían una estadíos IIIB y
de estas un 40% con carcinoma inflamatorio. Los resultados muestran una
respuesta completa a la radioterapia en el 61%, parcial en el 36% y progresión
de la enfermedad en el 3%. En contraste
la respuesta a la biopsia fue mucho menor. La sobrevida a 5 años para el total
fue el 54% y la sobrevida libre de enfermedad del 36% para los cánceres
inflamatorios y del 50% para los no inflamatorios. Las recidivas en un 54 % fueron sistémicas, en un 23%
locales.
Ahora bien ¿ qué ventajas ofrece esto respecto de un tratamiento más
radical?
En
el ensayo de Milán I (Veronesi 1994)
comparó pacientes con mastectomía radical vs. tratamiento conservador
obteniendo una supervivencia global a 18 años similar en ambas. En esta
serie se observó un porcentaje menor de
recaídas en pacientes con una respuesta clínica completa no viéndose
diferencias entre las pacientes con estadíos IIIA, IIIB y IIIB inflamatorio
sometidas a tratamiento conservador o radical.
Comentarios: observando esta modalidad
terapéutica, su eficiencia y resultados y sobre todo de la necesidad de una
quimioterapia sostenida y las técnicas quirúrgicas conservadoras a fin de
preservar la mama y un posterior refuerzo quimioterápico apoyados en la
presencia o no de receptores hormonales, mas aún si la paciente es peri o
posmenopáusica, avalan esta metodología ya que no solo significa un resultado
estético en busca de una mejor calidad de vida y una integridad psicológica,
además de permitir si hay recurrencias acceder a una mastectomía de rescate que
el porcentaje de sobrevida. Es importante además tener siempre en cuenta que
"el tratamiento del cáncer de mama
va mas allá de la misma mama".
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