HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA MUJER GESTANTE
Palabras
Claves:
hipertensión arterial, embarazo, preeclampsia.
Los desórdenes hipertensivos en el
embarazo se pueden dividir en tres categorías: crónica, gestacional y
preeclampsia.
Hipertensión
arterial (HTA) crónica: Se la detecta antes de la semana 20 de gestación, es de
grado leve o severo. Tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y abruptio
placentae. El tratamiento antihipertensivo en gestantes con HTA severa, TA
diastólica (TAD) >110mmHg, reduce la incidencia de stroke y eventos
cardiovasculares por lo que existe acuerdo en tratar estas pacientes.
En
los estudios realizados en HTA leve (TAD <110mmHg) no existe evidencia de
beneficios del tratamiento, en uno hubo mayor pérdida fetal en el 2do trimestre
en mujeres no tratadas, hallazgo que no fue confirmado por otros estudios. No
disminuye la frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta, parto prematuro,
abruptio placentae y muerte perinatal.
La
droga antihipertensiva más utilizada es la metildopa, no tiene efectos
hemodinámicos sobre la circulación uteroplacentaria o fetal, no afectando al
feto, neonato o infante. En contrate el atenolol, tiene efectos hemodinámicos y
sobre el crecimiento fetal. Otros antagonistas beta-adrenérgicos tienen efectos
contradictorios y se requieren más estudios. Los diuréticos (hidralacina) no
tienen efectos adversos sobre la madre o el neonato, pero no se ha evaluado en
el crecimiento fetal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) se encuentran contraindicados en el embarazo por encontrarse asociada a
retardo del crecimiento fetal, oligohidramnios, malformaciones congénitas,
fallo renal neonatal, y muerte neonatal. No se conocen los efectos de los
bloqueantes de los canales de calcio en estas pacientes.
Mujeres
con HTA crónica deben reemplazarse la medicación a metildopa o labetalol. La
medicación con diuréticos es controvertida, está indicada en HTA sodio
dependiente o con disfunción diastólica ventricular izquierda, y discontinuar
la misma cuando se desarrolla preeclampsia o existe evidencia de retardo del
crecimiento fetal.
Se
deben tratar mujeres gestantes con HTA crónica severa, con potencial daño de
órganos blanco o con enfermedad cardiovascular preexistente. La droga inicial
de elección es la metildopa, si esta produce daño hepático, no es efectiva o no
es tolerada se debe administrar labetalol o nifedipina.
Hipertensión
gestacional: Se desarrolla después de la semana 20 en mujeres previamente
normotensas. No presenta signos de preeclampsia, y generalmente tiene buena
evolución sin tratamiento.
Preeclampsia:
Se define como HTA, edema y proteinuria o hiperuricemia después de la semana 20
de gestación en mujeres previamente normotensas, las principales complicaciones
son convulsiones, hemorragia cerebral, abruptio placentae con coagulación
intravascular diseminada (CID), edema pulmonar, fallo renal, hemorragia
hepática y muerte. El riesgo fetal incluye retardo severo del crecimiento,
hipoxemia, acidosis, prematuridad, y muerte.
En
pacientes con preeclampsia leve se debe vigilar estrechamente. Si se encuentra
a término con un cervix favorable (Score de Bishop >6), se deberia inducir
el parto para evitar complicaciones materno-fetales. En estadios más tempranos
se debe indicar reposo en cama, terapia antihipertensiva y profilaxis
anticonvulsiva.
Preeclampsia
severa: se debe finalizar rápidamente la gestación sin tener en cuenta la edad
gestacional. Algunos autores recomiendan cuando la edad gestacional es menor a
34 semanas realizar tratamiento conservador con monitoreo estricto con el
objetivo de mejorar la sobrevida neonatal. Solo considerar esta alternativa en
centros de atención perinatales terciarios.
El
objetivo primario del tratamiento es prevenir las complicaciones cerebrales
(encefalopatía y hemorragias). Iniciar el tratamiento cuando la TAD supere los
110mmHg, y mantener una TAD debajo de 105mmHg (pero no menos de 90mmHg); o una
tensión arterial media (TAM) por debajo de 126mmHg (pero no menos de 105mmHg).
La droga de elección es hidralacina EV 5mg en bolo, repetida cada 20 minutos si
es necesario, hasta una dosis acumulada de 20mg, o nifedipina 10mg VO. Con
respecto a la terapia anticonvulsivante se recomienda el sulfato de magnesio en
forma profiláctica, durante y en el post-parto, esta droga ha demostrado ser
superior a la fenitoína y al diacepam para prevenir las convulsiones.
Prevención
de la preeclampsia: Se han ensayado la restricción de sodio, diuréticos, bajas
dosis de aspirina (60-150mg/día), suplemento de calcio en la dieta, pero
ninguno tiene una evidencia fuerte que recomiende su uso en forma rutinaria.
Comentario: Los desórdenes hipertensivos son
las complicaciones más comunes en el embarazo con elevada morbi-mortalidad
materna y perinatal, por lo que se debe realizar un control estrecho de la
gestación e instituir rápidamente el tratamiento adecuado, si este se encuentra
indicado.
Bibliografía:
1.
Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med
1996;335:257-265
2.
Mournier-Vehier C, Valat-Rigot
AS, Devos P, Equine O, Carré A. Hypertensive syndromes during pregnancy. Diagnostic
and therapeutic management. Presse Med 1999;28:886-91
[Resumen]
3. Broughton Pipkin F. Fortnightly Review: The hypertensive disorders of pregnancy. BMJ 1995;311:609-613. [Resumen] [Texto completo]
