HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA MUJER GESTANTE

 

 

 

 

Palabras Claves: hipertensión arterial, embarazo, preeclampsia.

 

Los desórdenes hipertensivos en el embarazo se pueden dividir en tres categorías: crónica, gestacional y preeclampsia.

Hipertensión arterial (HTA) crónica: Se la detecta antes de la semana 20 de gestación, es de grado leve o severo. Tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y abruptio placentae. El tratamiento antihipertensivo en gestantes con HTA severa, TA diastólica (TAD) >110mmHg, reduce la incidencia de stroke y eventos cardiovasculares por lo que existe acuerdo en tratar estas pacientes.

En los estudios realizados en HTA leve (TAD <110mmHg) no existe evidencia de beneficios del tratamiento, en uno hubo mayor pérdida fetal en el 2do trimestre en mujeres no tratadas, hallazgo que no fue confirmado por otros estudios. No disminuye la frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta, parto prematuro, abruptio placentae y muerte perinatal.

La droga antihipertensiva más utilizada es la metildopa, no tiene efectos hemodinámicos sobre la circulación uteroplacentaria o fetal, no afectando al feto, neonato o infante. En contrate el atenolol, tiene efectos hemodinámicos y sobre el crecimiento fetal. Otros antagonistas beta-adrenérgicos tienen efectos contradictorios y se requieren más estudios. Los diuréticos (hidralacina) no tienen efectos adversos sobre la madre o el neonato, pero no se ha evaluado en el crecimiento fetal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se encuentran contraindicados en el embarazo por encontrarse asociada a retardo del crecimiento fetal, oligohidramnios, malformaciones congénitas, fallo renal neonatal, y muerte neonatal. No se conocen los efectos de los bloqueantes de los canales de calcio en estas pacientes.

Mujeres con HTA crónica deben reemplazarse la medicación a metildopa o labetalol. La medicación con diuréticos es controvertida, está indicada en HTA sodio dependiente o con disfunción diastólica ventricular izquierda, y discontinuar la misma cuando se desarrolla preeclampsia o existe evidencia de retardo del crecimiento fetal.

Se deben tratar mujeres gestantes con HTA crónica severa, con potencial daño de órganos blanco o con enfermedad cardiovascular preexistente. La droga inicial de elección es la metildopa, si esta produce daño hepático, no es efectiva o no es tolerada se debe administrar labetalol o nifedipina.

Hipertensión gestacional: Se desarrolla después de la semana 20 en mujeres previamente normotensas. No presenta signos de preeclampsia, y generalmente tiene buena evolución sin tratamiento.

Preeclampsia: Se define como HTA, edema y proteinuria o hiperuricemia después de la semana 20 de gestación en mujeres previamente normotensas, las principales complicaciones son convulsiones, hemorragia cerebral, abruptio placentae con coagulación intravascular diseminada (CID), edema pulmonar, fallo renal, hemorragia hepática y muerte. El riesgo fetal incluye retardo severo del crecimiento, hipoxemia, acidosis, prematuridad, y muerte.

En pacientes con preeclampsia leve se debe vigilar estrechamente. Si se encuentra a término con un cervix favorable (Score de Bishop >6), se deberia inducir el parto para evitar complicaciones materno-fetales. En estadios más tempranos se debe indicar reposo en cama, terapia antihipertensiva y profilaxis anticonvulsiva.

Preeclampsia severa: se debe finalizar rápidamente la gestación sin tener en cuenta la edad gestacional. Algunos autores recomiendan cuando la edad gestacional es menor a 34 semanas realizar tratamiento conservador con monitoreo estricto con el objetivo de mejorar la sobrevida neonatal. Solo considerar esta alternativa en centros de atención perinatales terciarios.

El objetivo primario del tratamiento es prevenir las complicaciones cerebrales (encefalopatía y hemorragias). Iniciar el tratamiento cuando la TAD supere los 110mmHg, y mantener una TAD debajo de 105mmHg (pero no menos de 90mmHg); o una tensión arterial media (TAM) por debajo de 126mmHg (pero no menos de 105mmHg). La droga de elección es hidralacina EV 5mg en bolo, repetida cada 20 minutos si es necesario, hasta una dosis acumulada de 20mg, o nifedipina 10mg VO. Con respecto a la terapia anticonvulsivante se recomienda el sulfato de magnesio en forma profiláctica, durante y en el post-parto, esta droga ha demostrado ser superior a la fenitoína y al diacepam para prevenir las convulsiones.

Prevención de la preeclampsia: Se han ensayado la restricción de sodio, diuréticos, bajas dosis de aspirina (60-150mg/día), suplemento de calcio en la dieta, pero ninguno tiene una evidencia fuerte que recomiende su uso en forma rutinaria.

 

Comentario: Los desórdenes hipertensivos son las complicaciones más comunes en el embarazo con elevada morbi-mortalidad materna y perinatal, por lo que se debe realizar un control estrecho de la gestación e instituir rápidamente el tratamiento adecuado, si este se encuentra indicado.

 

 

Bibliografía:

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3.      Broughton Pipkin F. Fortnightly Review: The hypertensive disorders of pregnancy. BMJ 1995;311:609-613. [Resumen] [Texto completo]

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