PROFILAXIS PRENATAL EN FETOS DE MADRES CON S.I.D.A.

Palabras claves: SIDA, profilaxis prenatal.

El posible efecto de la infección por el HIV sobre el embarazo no está del todo claro y los datos obtenidos por los investigadores son contradictorios. Los registros informan un mayor índice de bajo peso al nacer en algunos estudios africanos que refleja más la consecuencia del estatus social y que no se refleja en los análisis sobre países desarrollados. Un artículo del European Collaborative Study indica que mujeres con un recuento de CD4 inferior a 200 mm³ se asocian a un mayor índice de prematuridad que en las mujeres del grupo control no infectadas.

Uno de los principales problemas a resolver es la transmisión vertical, que es la forma principal de adquisición de la infección en niños, la que depende de ciertos factores a considerar como las características vírales, la carga viral, las infecciones asociadas, enfermedad avanzada, recuento de CD4 bajo, antigenemia p24, anticuerpos neutralizantes, parto prematuro, procedimientos o acontecimientos periparto, tipo de parto, y lactancia materna. Los autores observan que, aparentemente las mujeres que sufrieron un aumento absoluto en el número de copias del ARN del virus de HIV durante el embarazo tienen más posibilidades de transmitir la infección a sus hijos que las que no sufrieron cambios, o aquellas con cambios leves.

Una situación más difícil aún se presenta en la gestante con enfermedad avanzada y en aquella recientemente infectada (infección primaria) en que el riesgo de transmisión es mas elevado que en el estadio de la infección clínicamente latente. La prematuridad se asocia con una mayor posibilidad de transmisión, hecho que se registra con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad activa o infecciones agregadas.

Ahora bien ¿ Qué medidas se deben tomar para disminuir estas posible complicaciones sobre el embarazo?

En general las pacientes sintomáticas, inmunodeprimidas (cifras de linfocitos CD4 bajas) o con viremia elevada deben ser tratadas con antirretrovirales, normalmente en terapia combinada. La seguridad y eficacia de la mayoría de los antirretrovirales durante el embarazo y su efecto en la prevención de la transmisión vertical no son bien conocidos, excepto la zidovudina frente el placebo en la gestación (estudio ACGT 76).

El tratamiento materno de las complicaciones asociadas a la infección por HIV como ser las alteraciones hematológicas, enfermedades de transmisión sexual e infecciones oportunistas tienen un mejor sustento en las normas de prevención específicas para cada caso.

En cuanto a los posibles efectos fetales y neonatales la premisa fundamental es evitar la transmisión vertical y atenuar los efectos que la enfermedad trae aparejados sobre el feto (prematuridad y bajo peso al nacer). Las medidas consisten en el uso de antirretrovirales como la zidovudina 500 mg/día por vía oral y en el parto 2 mg/kg. IV la primera hora seguido de 1 mg/kg./h IV; y en el recién nacido 2 mg/kg. VO cuatro veces al día. Publicaciones recientes han demostrado que el tratamiento con zidovudina no es totalmente adecuado para el control de la infección por HIV, por lo que debe valorarse la necesidad de realizar tratamientos combinados en interés materno. Los estudios existentes hasta el momento parecen indicar que el ddl, el 3TC y la nevirapina son seguros durante el embarazo pero su eficacia en el control de la transmisión vertical no está establecida.

Las intervenciones obstétricas consisten en fomentar el uso de corticoides como la Betametasona en dosis de 12 mg cada 24 hs (durante 2 días) como dosis de ataque y luego 12 mg cada semana desde las 26 a 34 semanas de gestación ante la posibilidad de interrupción del embarazo por evolución adversa del estado materno y para prevenir el Síndrome de Distrés Respiratorio Neonatal en partos de pre-término, además del uso de simpaticomiméticos (vasodilatador y uteroinhibidor) como la isoxuprina en la profilaxis del retardo de crecimiento intrauterino.

Sobre el tipo de parto para evitar la transmisión vertical aún existen controversias ya que aunque la cesárea en apariencias reduce el riesgo, en realidad aumenta la morbilidad materna. A pesar que los últimos estudios recomiendan su papel profiláctico, con la información disponible hasta el momento, no debe realizarse cesárea electiva sistemáticamente.

Para evitar el contacto del feto con las secreciones vaginales se recomienda el lavado con clorhexidina, pero aún no se ha demostrado su utilidad. Si es imperativo evitar los procedimientos invasivos como ser monitores con electrodos en calota fetal o el uso de fórceps.

Otras medidas incluyen el uso de vitamina A en la prevención de la transmisión madre hijo y luego del nacimiento evitar la lactancia materna.

Comentarios: Menos de un 20% de los recién nacidos vivos de madre con HIV se infectan, y con la introducción del tratamiento antirretroviral, la modificación de la práctica obstétrica y la abstención de la lactancia materna, la tasa de transmisión vertical disminuyó significativamente. Posiblemente con el uso de nuevas drogas, una inmunización activa o pasiva, la tasa de transmisión vertical pueda ser inferior al 5%, aunque la realidad para los embarazos de madres sintomáticas con patologías asociadas no tienen resultados tan prometedores con complicaciones en la evolución de la gestación y el índice de transmisión vertical.

Bibliografía:

1. Burns DN, Landesman S, Minkoff H, Wright DJ, Waters D, Mitchell RM, Rubinstein A, Willoughby A, Goedert JJ. The influence of pregnancy on human immunodeficiency virus type 1 infection: antepartum and postpartum changes in human immunodeficiency virus type 1 viral load. Am J Obstet Gynecol 1998 Feb;178(2):355-9 [Resumen]

2. Human Immunodeficiency virus infections in pregnancy. ACOG Educational Bulletin. Número 232. Enero de 1997.

3. Moodley D, Bobat RA, Coutsoudis A, Coovadia HM. Caesarean section and vertical transmission of HIV-1. Lancet 1994 Jul 30;344(8918):338