|
TERAPIA
DE REEMPLAZO HORMONAL
Palabras
claves: Terapia de reemplazo hormonal, recomendaciones
La
terapia de reemplazo hormonal (TRH) postmenopáusica es prescripta
primariamente para aliviar los síntomas vasomotores, pero además
previene o demora la evolución de otras enfermedades crónicas
(enfermedades cardiovasculares, cáncer osteoporosis, y declinación
cognitiva)
En base a la
evidencia actual podemos afirmar que:
A- Beneficios
comprobados:
1-
Síntomas de menopausia: La TRH es altamente efectiva en controlar
los síntomas vasomotores y genitourinarios.
2-
Osteoporosis: Los estrógenos inhiben la pérdida de masa ósea
relacionada con la edad postmenopáusica, reducen el riesgo de fracturas
vertebrales y de cadera. Este efecto puede ser potenciado con el uso
conjunto de bifosfonatos, raloxifeno, calcio, vitamina D y actividad física.
B- Riesgos
comprobados
1-
Cáncer endometrial: El uso de estrógenos sin progestágenos como
TRH por largo tiempo incrementa el riesgo de cáncer endometrial, este
riesgo se anula agregando progestágenos en dosis suficiente.
2-
Tromoboembolismo venoso: El uso de estrógenos aumenta 2-3,5 veces
el riesgo de tromboembolismo venoso.
C- Probables
incrementos en el riesgo:
1-
Cáncer de mama: Datos recientes indican que la terapia combinada
de estrógenos y progestágenos puede incrementar el riesgo de cáncer de
mama en mayor medida que cuando se utiliza terapia con estrógenos únicamente.
2-
Enfermedad vesicular: El riesgo de litiasis vesicular y
colecistectomías se encuentra incrementado 2-3 veces en mujeres postmenopáusicas
que reciben estrógenos.
D- Áreas de
incertidumbre: Requieren nuevos estudios por presentar actualmente datos
contradictorios.
1-
Enfermedad coronaria: El efecto cardioprotector de la TRH ha sido
estudiado, y los datos sugieren que el riesgo de enfermedad coronaria es
del 35 al 50% más baja en mujeres que reciben estrógenos, al disminuir
los niveles de LDL en un 10-14%, y elevar los niveles de HDL en 7-8%.
Efecto adicional presentan por reducir lipoproteína Lp(a), inhibir la
oxidación de LDL, mejorar la función vascular endotelial, y revertir el
incremento postmenopáusico de fibrinógeno y del inhibidor del activador
del plasminógeno tipo I. Al mismo tiempo producen otros efectos no
beneficiosos como el incremento de triglicéridos, activación de la
coagulación como resultado del incremento en el factor VII, fragmentos de
protrombina 1 y 2, y fibrinopéptido A, y incremento en los niveles de
proteína C reactiva. En base a los datos obtenidos de estudios
randomizados, la TRH no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en
mujeres con enfermedad cardiovascular establecida. Con respecto a mujeres
sin enfermedad coronaria, no existe evidencia de que produzca un claro
beneficio.
2-
Cáncer colorectal: Algunos estudios sugieren que el uso de TRH
reduce el riesgo de cáncer colorectal.
3-
Disfunción cognitiva: Algunos estudios observacionales sugieren
que la disfunción cognitiva o enfermedad de Alzheimer se desarrolla en
menor porcentaje en mujeres postmenopáusicas que reciben TRH, pero esta
hipótesis no se ha comprobado en otros estudios.
4-
Cáncer de ovario y otras enfermedades: Requiere confirmación los
datos que sugieren que la TRH incrementa el riesgo de cáncer de ovario y
ciertas enfermedades vasculares del colágeno, y disminución del riesgo
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
Todas las
recomendaciones que figuran en las guías para la práctica clínica se
hacen en base a la evaluación de riesgo/beneficio deben ser
individualizadas, teniendo en cuenta sobre todo la enfermedad
cardiovascular coronaria.
En primer
lugar el médico debe determinar la indicación para iniciar la TRH:
1-
Control de síntomas postmenopáusicos
2-
Prevención o tratamiento de la osteoporosis
Siempre se
debe discutir con la paciente la forma de administración, riesgos,
beneficios. Informar sobre posibles efectos colaterales, y evaluar
rutinariamente posibles contraindicaciones.
Cursos cortos
de TRH (menos de 5 años) son apropiados para controlar síntomas
postmenopáusicos en pacientes sin contraindicaciones para el uso de
hormonas, pero debería evitarse o considerarse únicamente como terapia
de segunda línea en mujeres con enfermedad coronaria por elevar el riesgo
de eventos cardiovasculares. Estrategias alternativas incluyen el uso de
clonidina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o
cremas intravaginales con estrógenos
Cursos
prolongados de TRH (5 años o más) se encuentra indicada en pacientes con
osteoporosis u osteopenia documentada, o riesgo aumentado en padecerla que
no tienen historia personal o familiar de cáncer de mama u otras
contraindicaciones. Pruebas para detectar osteoporosis se encuentra
indicado en mujeres mayores de 65 años, o en aquellas mujeres más jóvenes
que presenten historia familiar u otros factores de riesgo para
osteoporosis. Deben considerarse otras estrategias preventivas para la
osteoporosis como incremento en la actividad física, adecuado consumo de
calcio y vitamina D, y el uso de bifosfonatos o moduladores selectivos de
los receptores de estrógenos. Para la prevención de enfermedad
coronaria, es importante considerar evitar el tabaquismo, incremento en la
actividad física, dieta saludable, y en casos de ser necesario utilizar
agentes antihipertensivos y agentes hipolipemiantes.
Comentario:
El principio
central es que la menopausia no siempre se requiere ser tratada farmacológicamente.
Cambios en el estilo de vida, como cesar de fumar, incrementar la
actividad física, y mantener una dieta saludable, puede ser útil para
controlar los síntomas y prevenir enfermedades crónicas. En algunas
mujeres cumple un rol muy importante la TRH, por lo que se debe considerar
sus indicaciones y contraindicaciones, guiado por las preferencias de la
paciente.
Bibliografía:
1-
Manson JE, Martin KA. Clinical practice.
Postmenopausal hormone-replacement therapy.
N Engl J Med 2001 Jul 5;345(1):34-40
2-
Barrett-Connor E. Hormone replacement therapy.
BMJ 1998 Aug 15;317(7156):457-61 [Texto
completo]
3-
te Velde ER, van Leusden HA. Hormonal treatment for the climacteric: alleviation of
symptoms and prevention of postmenopausal disease. Lancet 1994 Mar 12;343(8898):654-8
4-
Gambrell RD Jr. Update on hormone replacement therapy.
Am Fam Physician 1992 Nov;46(5 Suppl):87S-96S [Resumen]
|
