SANGRADO
UTERINO ANORMAL: CAUSAS Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Palabras claves:
sangrado uterino anormal, causas, diagnóstico.
El
sangrado uterino anormal es la principal causa de consulta al médico de
la mujeres de todas las edades. El sangrado uterino disfuncional (SUD) se
define como el sangrado uterino anormal no causado por patología pélvica,
medicamentos, enfermedades sistémicas o embarazo. Otras causas de
sangrado pueden ser:
1.
Complicaciones del embarazo: Embarazo intrauterino, embarazo ectópico,
aborto espontáneo, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta
previa.
2.
Infección: Cervicitis, endometritis.
3.
Enfermedades sistémicas: Enfermedades hepáticas, enfermedades renales,
coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, leucemia.
4.
Medicamentos / Iatrogénica: Dispositivo intrauterino (DIU), hormonas
(anticonceptivos orales, estrógenos, progesterona.
5.
Hormonales: Ciclos anovolutarios, hipotiroidismo, hiperprolactinemia,
enfermedad de Cushing, sindrome de ovario poliquístico, tumor o disfunción
adrenal, stress (emocional, ejercicio excesivo).
6.
Traumatismos: Laceración, abrasión, cuerpos extraños.
7.
Neoplasias maliganas: cervical, endometrial o avárica.
8.
Patología pélvica benigna: Pólipo cervical, pólipo endometrial,
leiomioma, adenomiosis.
La etiología más probable del sangrado uterino
anormal se relaciona con las pacientes en edad reproductiva, con mayor
probabilidad de una seria patología endometrial. El diagnóstico específico
depende de si la paciente es premenopáusica, perimenopáusica o postmenopáusica
Mujeres premenopáusicas:
La anovulación es el principal causa de SUD en
mujeres en edad reproductiva, y sobre todo en adolescentes, por inmadurez
del eje hipotálamico-hipofisario. Se debe dosar los nivele séricos de
Hormona Estimulante de Tirotrofina (TSH) y Prolactina para excluir patologías
mayores. La pérdida de peso, desórdenes de la alimentación, stress,
enfermedades crónicas o ejercicio excesivo pueden causar anovulación
hipotalámica. Otras causas de anovulación es la enfermedad de ovario
poliquístico, usualmente asociada a obesidad, incremento de andrógenos
circulantes y resistencia a la insulina.
Todas las causas de anovulación representa un
estado de déficit de progesterona, por lo que el tratamiento incluye
progesterona exógena cada 3 meses para proteger el cáncer endometrial,
anticonceptivos orales, o si el embarazo es deseado, ovulación inducida
con Clomifeno.
El SUD ovulatorio puede ser secundario a
trastornos de la coagulación (enfermedad de von Willebrand, enfermedad
hepática o renal) o a lesiones estructurales (leiomiomas, adenomiosis o pólipos
endometriales). Un sangrado intermenstrual puede ser causado por
enfermedad cervical o la presencia de DIU.
Mujeres perimenopáusicas:
Cuando las mujeres se aproximan a la menopausia,
los ciclos se acortan y son intermitentemente anovulatorios. Estos cambios
resultan en la disminución de folículos ováricos y en el nivel de
estradiol.
Se
debe excluir la hiperplasia o el carcinoma endometrial, mediante una
biopsia endometrial. El tratamiento consiste en progesterona mensual o
anticonceptivos orales en bajas dosis. Si el sangrado continúa se indica
una ecografía transvaginal que puede identificar endometrio atrófico,
endometrio hipertrófico (hiperplasia o carcinoma), leiomiomas o pólipos
endometriales.
La histeroscopía con biopsia endometrial es el
“gold standard” para la evaluación endometrial.
Mujeres postmenopáusicas:
La causa más seria de sangrado uterino anormal
en mujeres postmenopáusicas es el carcinoma endometrial. Otras causas
potenciales de sangrado son cáncer cervical, cervicitis, vaginitis atrófica,
atrofia endometrial, fibromas submucosos, hiperplasia y pólipos
endometriales.
Las mujeres que reciben Terapia de Reemplazo
Hormonal (TRH), si se presentan con sangrado anormal, en el 30% de los
casos presentan patología uterina. Otras causas son lesiones cervicales,
patología vaginal o la terapia hormonal por sí misma.
La evaluación inicial incluye biopsia
endometrial o ecografía transvaginal. Se indica la biopsia endometrial
cuando el espesor del endometrio mensurado en la ecografía es mayor de
5mm.
Comentario:
La correcta evaluación
del sangrado uterino anormal es la base para obtener éxito terapéutico
por lo que recordamos las causas más frecuentes según el período de la
mujer en que se encuentre y lineamientos generales para su estudio.
Dr.
Guillermo O. Firman
07-Ene-2002
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