ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE ENFERMEDADES INDUCIDAS POR DROGAS

Palabras claves: efectos colaterales, drogas, manejo.

Los médicos frecuentemente se enfrentan a pacientes con estados que son debidos a reacciones “alérgicas” inducidas por drogas. Pero hay que aprender a diferenciar qué reacciones son realmente de naturaleza alérgica y cuales son mediadas no inmunológicamente.

Las reacciones adversas producidas por drogas son definidas como cualquier efecto nocivo e indeseado que ocurre en dosis de drogas utilizadas para prevención, diagnóstico o tratamiento.

Las compañías farmacéuticas brindan un perfil de efectos colaterales antes de comercializar una determinada droga, basados en estudios realizados sobre un limitado número de pacientes seleccionados, pero la lista completa de efectos colaterales solo se conoce con el uso masivo de la misma, por lo que es importante el seguimiento post-comercialización.

Clasificación de las reacciones adversas de drogas según Rawlins y Thompson (1991):

I- Reacciones Tipo A: Son predecibles, comunes y relacionados las acción farmacológica de la droga.

1-     Toxicidad o sobredosis: por ej. fallo hepático por sobredosis de paracetamol.

2-     Efecto colateral: por ej.sedación con antihistamínicos.

3-     Efecto secundario: por ej diarrea por terapia antibiótica debido a alteración de la flora bacteriana intestinal.

4-     Interacción por drogas: por ej. toxicidad por teofilina en presencia de terapia con eritromicina.

II- Reacciones Tipo B: No predecibles, poco comunes, no dosis dependiente y no relacionados las acción farmacológica de la droga.

1-     Intolerancia: por ej. tinitus con el uso de aspirina.

2-     Reacción idiosincrática: por ej. desarrollo de anemia con el uso de drogas antioxidantes en presencia de deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

3-     Hipersensibilidad (inmunológica): por ej anafilaxia por penicilina.

4-     Pseudoalérgica (no inmunológica): por ej. tinción por radiocontrastes.

III- Reacciones Tipo C: asociadas al uso prolongado de una droga como ser la dependencia a ansiolíticos o la nefropatía por analgésicos.

IV- Reacciones Tipo D: referido a efectos teratogénicos o carcinogénicos

Información necesaria para evaluar los efectos inducidos por drogas.

Los médicos deben realizar una historia clínica detallada, examen físico y laboratorio, para tratar de aclarar el tipo de reacción. En muchos casos, la reacción adversa presenta una lenta resolución y el médico debe decidir, en base a información no objetiva, cual droga no readministrar.

Las preguntas que debe responder el médico son:

1-     Presenta historia previa de reacciones inducidas por drogas? Si las presentó, de qué características?

2-     En qué período de la terapia ocurrió la reacción actual?

3-     En el momento que ocurrió la reacción, qué drogas recibió el paciente, cuando las inició, y cuales son las dosis de cada una?

4-     Fue expuesto el paciente previamente a estas drogas?

5-     Cuales son los otros problemas médicos del paciente?

6-     Cuales son las manifestaciones clínicas de la reacción relacionada a drogas, y pueden estas manifestaciones ayudar a determinar cuál es la droga responsable de la reacción?

7-     Existen anormalidades de laboratorio que pueden ser explicadas por la reacción inducidas por drogas?

8-     Cuando la administración de la droga es discontinuada, cesa la reacción?

En pacientes tratados con una sola droga es sencillo presumir la causa de la reacción. pero se complica en pacientes afectados por enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica) que requieren ser tratados con varias drogas. En estos casos la relación temporal entre la administración de la droga con el comienzo de la reacción puede ser muy útil, sobre todo en reacciones por hipersensibilidad.

Con respecto a los análisis de laboratorio general de utilidad, depende del órgano o sistema comprometido, y son de utilidad uno o más de los siguientes: hemograma, función renal, función hepática, análisis de orina completo, y radiografía de tórax en enfermedades pulmonares. Otros marcadores inmunológicos, dependiendo del tipo de reacción son:

1-     Complemento hemolítico total: para drogas que inducen respuesta del sistema inmune que resulta en activación del complemento,

2-     Anticuerpos antinucleares: para lupus inducido por drogas,

3-     Histamina urinaria de 24 hs.: para anfilaxia inducida por drogas,

4-     Triptasa: su incremento indica incremento de los mastocitos en reacciones anafilácticas o anafilactoides,

5-     Test cutáneos: para reacciones de hipersensibilidad inmediata (mediados por IgE).

Estrategias de manejo.

Cuando una conexión droga-enfermedad es establecida, algunas opciones deben ser consideradas:

Para reacciones Tipo A: Solo son necesarias mínimas consideraciones antes de re-administrar de la droga.

1-     Toxicidad o sobredosis: reducir la dosis de la droga.

2-     Efecto colateral: reducir la dosis de la droga.

3-     Efecto secundario: reducir la dosis de la droga.

4-     Interacción por drogas: usualmente requiere la modificación de la dosis de una o ambas drogas.

Para reacciones Tipo B:

1-     Intolerancia: solo re-administrar si la reacción previa fue leve.

2-     Reacción idiosincrática: se deben tener más precauciones: si la reacción previa fue severa no re-administrar, y si fue leve a moderada provocar un re-desafio con un especialista en procedimientos de este tipo, y según el resultado continuar o discontinuar la misma.

3-     Hipersensibilidad (inmunológica): se realizan test cutáneos para evaluar IgE específicos o linfocitos T específicos. Si la prueba tiene elevado valor predictivo negativo, y el resultado es negativo, el paciente no desarrollará una nueva reacción si la droga es re-administrada. Si no se cuenta con una prueba de alto valor predictivo negativo, se debe elegir una droga alternativa o realizar pruebas de desensibilización. Si la reacción inicial fue severa, la re-administración de la droga está absolutamente contraindicada.

Comentario:

El manejo de pacientes que desarrollan reacciones inducidas por drogas puede ser frustrante tanto para el médico como para el paciente, por lo que debe tomarse una estrategia adecuada acompañada por una buena educación del paciente.

Bibliografía:

1-            Gruchalla RS. Clinical assessment of drug-induced disease. Lancet 2000 Oct 28;356(9240):1505-11 [Resumen] [Texto completo]

2-            Kaufman DW, Shapiro S. Epidemiological assessment of drug-induced disease. Lancet 2000 Oct 14;356(9238):1339-43 [Resumen] [Texto completo]

3-            Holland EG, Degruy FV. Drug-induced disorders. Am Fam Physician 1997 Nov 1;56(7):1781-8, 1791-2 [Resumen] [Texto completo]