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COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES DEL USO DE LA COCAÍNA
Palabras
claves:
cocaína, complicaciones cardiovasculares
La
cocaína es la droga ilícita que más comúnmente genera consultas en
departamentos de emergencias o centros de tratamientos para adictos, y es
la causa más frecuente de muerte relacionada a drogas.
En
los últimos años se ha incrementado notablemente el números de usuarios
de cocaína debido a su fácil administración, mayor disponibilidad y
pureza de la droga, menor costo, y la percepción de que el uso
recreacional de la cocaína es seguro.
El
abuso de la cocaína ha incrementado dramáticamente los eventos
cardiovasculares relacionada con la misma, incluyendo angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), miocardiopatía, y muerte súbita de
causa cardíaca.
Desde
1982 se conoce la asociación del uso de la cocaína con la isquemia y el
infarto de miocardio. Sujetos con relativo bajo riesgo para presentar
eventos cardiovasculares, elevan 24 veces el riesgo de presentar dichos
eventos, en los 60 minutos posteriores al uso de la droga, en dosis de 200
a 2000 mg, por cualquier vía de administración, y en usuarios habituales
como de primera vez.
Toda
persona que se presenta al departamento de emergencia con dolor de pecho
no traumático debe ser interrogado sobre el uso de la cocaína, sobre
todo en pacientes jóvenes, no blancos, tabaquistas, sexo masculino, sin
otros factores de riesgo como ateroesclerosis. Ante la sospecha se debe
solicitar dosaje de cocaína o sus metabolitos en sangre y orina.
La
exacta identificación de IAM es difícil debido a que el
electrocardiograma (ECG) puede ser anormal en el 56 a 84% de los pacientes
con dolor de pecho después del uso de cocaína, en ausencia de IAM, por
lo que este método presenta una sensibilidad en detectar IAM del 36%,
especificidad del 90%. Además, la mitad de estos pacientes presentan
elevación de la concentración sérica de CPK (creatinfosfokinasa)
presumiblemente por rabdomiólisis, por lo que para detectar IAM se debe
realizar dosaje de troponina sérica.
La
patogénesis de la isquemia e infarto de miocardio relacionada con la cocaína
es multifactorial e incluye los siguientes elementos:
1-
Incremento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio debido
a incremento de la frecuencia cardíaca, incremento de la presión
arterial, e incremento de la contractilidad miocárdica.
2-
Vasoconstricción marcada de las arterias coronarias por estimulación
de receptores a-adrenérgicos,
incremento de la producción de endotelinas y disminución de la producción
de óxido nítrico,
3-
Ateroesclerosis acelerada y trombosis por incremento del inhibidor
del activador del plasminógeno, incremento de la activación plaquetaria
y agregabilidad e incremento de la permeabilidad endotelial.
Basado
en estos datos la American Heart Association recomienda para el
tratamiento de la isquemia o infarto de miocardio relacionada con la cocaína
a las siguientes drogas:
1-
Agentes de primera línea: Oxígeno, aspirina, nitroglicerina y
benzodiacepinas.
2-
Agentes de segunda línea: Verapamilo, fentolamina, agentes trombolíticos
o angioplastía coronaria (después de la demostración por angiografía
de una arteria coronaria ocluida)
3-
Agentes contraindicados: Propranolol
La
trombólisis no se recomienda a menos que exista evidencia de que el IAM
persiste después de tratamiento médico y que en la angiografía muestra
oclusión de alguna arteria coronaria.
La
asociación entre la cocaína y el tabaquismo es importante, sumándose el
efecto vasoconstrictor sobre las arterias coronarias por un efecto a-adrenérgico
similar, incrementando el deterioro miocárdico.
También
es frecuente la asociación de la cocaína con el alcohol, es la segunda
combinación más frecuente en pacientes que mueren por abuso de
sustancias. El uso simultáneo de estas sustancias incrementa en más de
20 veces el riesgo de padecer muerte súbita. La muerte por sobredosis de
cocaína se produce con una dosis 3 veces menor que en pacientes que
utilizan solo cocaína. Esto se debe a que existe un efecto sinergístico
o aditivo entre la cocaína y el etanol.
El
abuso de cocaína por tiempo prolongado produce hipertrofia ventricular
izquierda y disfunción sistólica, por la combinación de las siguientes
causas:
1-
Isquemia o infarto de miocardio.
2-
Estimulación simpática profunda y repetitiva.
3-
Administración concomitante de adulterantes o agentes infecciosos
que causan miocarditis
4-
Alteración en la producción de citoquinas en el endotelio y en
leucocitos circulantes.
Las
disrritmias que pueden ocurrir con el uso de la cocaína son varias:
taquicardia sinusal y supraventricular, bradicardia sinusal, bloqueos de
rama y cardíaco completo, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia y
fibrilación ventricular, y torcida de punta.
El
riesgo de endocarditis infecciosa derecha se ve incrementado con el uso
endovenosa de cualquier drogas ilícita, apareciendo el uso de la cocaína
endovenosa la que presenta riesgo más elevado con respecto a las otras
drogas, probablemente por el incremento de la frecuencia cardiaca y de la
presión arterial que podría inducir daño valvular y vascular
predisponiendo con ello la invasión bacteriana.
La
ruptura o disección de la aorta también se la ha relacionado con el uso
de la cocaína.
Comentario:
El
incremento del uso continuo de la cocaína produce cada vez más consultas
en los departamentos de emergencias, hospitalizaciones, complicaciones
cardiovasculares y muertes, por lo que en todo paciente joven que consulta
por isquemia o infarto de miocardio, arritmias, miocarditis o miocardiopatía
dilatada se debe indagar el uso o abuso de cocaína.
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