MANEJO DE FÁRMACOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Los fabricantes de una nueva droga nunca prueban  el producto en la mujer embarazada para determinar los efectos en el feto.

En el prospecto dice: El uso en el embarazo no esta recomendado a menos que el potencial beneficio justifique el potencial riesgo en el feto.

Existen pocas drogas en las que está establecido el riesgo de usar durante el embarazo por lo que existe escasa información que ayuda a decidir en la batalla de riesgo-beneficio.

Las cuestiones medicolegales tienden a generar problemas en las embarazadas y en los médicos por los siguientes motivos:

A) El 50% de los embarazos en Estados Unidos no están planeados.

B) Ciento de miles de mujeres exponen a sus fetos a drogas sin saber que se encuentran embarazadas.

C) En una encuesta realizada  en  un  hospital urbano de esta provincia se encontró que el 83% de las mujeres no  planea los embarazos.

D) El 44% de las embarazadas encuestadas estaba tomando alguna droga al momento de la concepción

Otro factor que agrego confusión con los efecto teratogénicos de las drogas, es  el incremento en la edad en las mujeres que son madres.

En los últimos treinta años enfermedades, que fueron incompatibles con el embarazo, se trasformaron en entidades que permitieron embarazos y partos exitosos.

El propósito de esta discusión es analizar las drogas que se pueden  ser usadas  con seguridad y aquellas que tienen conocido efecto teratogénico.

La teratogenesis es la Disgenesia de órganos fetales tanto estructural como funcional.

En forma típica la teratogenesis produce alteraciones, del crecimiento, muerte fetal, carcinogénesis, o malformaciones de estructura y función.Las alteraciones pueden ser menores, corregibles o  amenazar la vida.

Talidomida: Una perspectiva histórica.

Durante décadas se pensó en la placenta como una barrera que protegía al feto de las drogas. La talidomida cambio este concepto en el principio de los sesenta.

Esta experiencia demostró que existe una ventana de daño para el feto, que generalmente se manifestaba por severo daño de los miembros o Disgenesia de órganos como el riñón y el corazón. A pesar que la talidomida tiene un alto rango de afectación de 20 al 30% de las pacientes no se sospechó de esta droga por años.

Después de 35 años de conocer el daño que produce la talidomida se conoce con seguridad que hay al menos 30 drogas que con seguridad tienen efecto teratogénico.

Drogas con efecto Teratogénico

Droga y el efecto que produce. Las drogas identificadas con el signo * se usan con frecuencia en clínica medica.

Aminopterina, *Metotrexato: Malformaciones del Sistema Nervioso, y de los Miembros.

*Inhibidor de Enzima convertidora: Fallo renal en neonatos, Disgenesia renal tubular, Trastornos en la osificación del cráneo.

Drogas anticolinergicas: Íleo Meconial Neonatal.

*Propiltiouracilo, *Methimazole: Fetal y Neonatal bocio, hipotiroidismo, Aplasia cutis.

*Carbamazepina:Malformaciones del tubo Neural.

*Ciclofosfamida: Malformaciones del Sistema Nervioso, Cáncer.

*Danaxol y otras drogas androgénicas: Masculinización de fetos femeninos.

Dietilbestrol: Carcinoma Vaginal y defectos genitourinarios en hombres y mujeres.

*Drogas Hipoglucemicas: Hipoglucemia Neonatal.

Misoprostol: Moebius.

Litio: Ebstein Anomalia.

*Antiinflamatorios no esteroides: Constricción del Ductus arterioso venoso, enterocolitis necrotisante.

Parametadiona: Defectos del Sistema Nervioso Central y Faciales.

*Feintoinas: Retardo del Crecimiento, Defectos del Sistema Nervioso Central.

Barbitúricos, Opioides, *Benzodiacepinas: Síndrome de Abstinencia Neonatal cuando la droga es administrada tarde en el embarazo.

Retinoides Sistémicos, Isotreonina, Etretinato: Defectos Craneofaciales, Cardiovasculares, Sistema Nervioso Central.

*Tetraciclinas: Anomalías de los dientes y huesos.

Ácido Valproico: Defectos del Tubo Neural.

*Warfarina: Defectos del Sistema Nervioso Central, defectos del Esqueleto.

Talidomida: Defecto de lo Miembros y Órganos Internos.

Prevención de Exposición a Teratógenos.

Contraceptivos hormonales Inyectables minimizan el riesgo de embarazo mientras se toma una droga teratogénica.

Medroxiprogesterona en mujeres sexualmente activas que reciben Talidomida.

Implante de Levonorgestrel tiene documentada eficacia y debe ser considerada en mujeres que toman drogas teratogénicas y no tienen riesgo potencial de embarazo.

Valor de estudios en animales para predecir daño fetal. No puede predecirse por estudios en animales.

Isotretinoina el daño producido en animales si fue predictivo.

Existen drogas que producen defectos en animales pero no en el hombre ej: Glucocorticoides, Benzodiazepina.

Los Salicilatos pueden causar daño a animales pero no en humanos.

Estudios en Animales pueden identificar defectos teratogénicos pero extrapolar estas observaciones a los humanos es difícil.

Estudios Epidemiológicos.

Los estudios epidemiológicos son mejores identificadores de daño teratogénico.

Comparación estadística, pocos números de pacientes con alta frecuencia de la malformación es muy sugestiva. Warfarina, Dietilbestrol, Isotreonina están dentro de este ejemplo.

Cuando la droga es tomada por gran numero de pacientes la ocurrencia de malformaciones se aproxima a los rangos de la población en general puede generar confusión, Diclectin.

Estudios de cohorte madres que tomaron la droga se compara con madres que no tomaron la droga.

Casos Control: Niños con una especifica malformación de madres que tomaron una droga especifica con mayor frecuencia y cantidad, y se compara con madres de niños sin malformación.

Drogas seguras durante el Embarazo.

Condición, Droga de Elección, Droga Alternativa, Comentarios.

Acne: Tratamiento Tópico, eritromicina, clindamicina, Administración  Sistémica Eritromicina, Tretinoina tópica.

Rinitis Alérgica: Tópico de Glucocorticoides, Cromoglicato, Nafazolina, Fenilefrina, Difenhidramina, Astemizol.

Constipación: Glicerina, Sorbitol, Lactulosa, Hidróxido De Magnesio. Segunda Elección Bisacodilo, Fenostaleina.

Tos: Difenhidramina, Codeína, Dextrometorfan.

Depresión:Antidepresivos Triciclicos, Fluxetina.Litio en segunda línea con riesgo de defecto cardiovascular.

Diabetes: Insulina Humana, Segunda Línea de no sintéticas, evitar drogas hipoglucemiantes.

Cefalea T: Acetaminofen, Segunda línea, Aspirina, DAINE, Benzodiacepinas.No usar los Daine en el tercer trimestre.

Migraña: Acetaminofen, Codeina, Dimenhidrinato. Segunda Elección Antagonistas B adrenérgicos, Antidepresivos Triciclicos.

      Con Ergotamina se tiene limitada experiencia y no se ha revelado teratogénica pero su efecto vasoconstrictor y sobre la contracción uterina lo contraindica.

Hipertensión: Labetolol, Metildopa, segunda elección, Antagonistas B adrenérgicos, Prazocin, Hidralacina. Los Inhibidotes de Enzima Convertidora no deben ser utilizados por que producen severa insuficiencia renal neonatal.

Hipertiroidismo: Propiltiuracilo, Metimazol, segunda elección, B adrenérgico receptores agonista, situaciones especiales cirugía. No sustancias radiactivas.

Manía: Litio, Clorpromazina, Haloperidol. Segunda elección, Antidepresivos Triciclicos, Fluoxetina, durante el tercer trimestre, Acido Valproico, Litio.

Nauseas Vómitos: Diclectin, segunda elección, Clorpromazina, Metoclopramida, Difenhidramina, Dimenhidrinato.

Ulcera Péptica: Hidróxido de Magnesio, Hidróxido de Aluminio, Carbonato de Calcio, Ranitidina, segunda elección Sulcrafato, Bismuto Subsalicilato.

·      Prurito:Tratamiento Tópico, Anestésicos tópicos.

·      Tromboflebitis, trombosis profunda venosa: Heparina, Drogas Antifibrinoliticas, Sterptokinasa. Debe ser evitada la Warfarina.

Bibliografía.

·      Drugs in Pregnancy. NEJM, April 16, 1998. Vol 338, número 16.

·      Smith J, Taddio. Drugs of Choice for pregnant woman, in maternal-fetal toxicidad a clinican´s guide. 2nd ed. Rev. New York: Marcel Dekker, 1994: 115-28.