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INFECCIÓN POR GRIPE AVIAR EN
HUMANOS
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Palabras claves:
gripe aviar, revisión.
La gripe aviar es una
enfermedad infecciosa de las aves causada por cepas A del virus de la
gripe. Se considera que todas las aves son vulnerables a la gripe aviar,
pero algunas especies son más resistentes a la infección que otras. La
infección causa un amplio espectro de síntomas en las aves, desde una
variante leve hasta un cuadro altamente contagioso y rápidamente mortal
que da lugar a graves epidemias. Esto último es lo que se conoce como
“gripe aviar altamente patógena”. Esta variante se caracteriza por su
rápida aparición, por la gravedad de los síntomas y por su evolución
fulminante, con una mortalidad muy cercana al 100%.
Se conocen 15 subtipos de
virus de la gripe que infectan a las aves, pero todos los brotes de la
forma hiperpatógena han sido causados por los subtipos H5 y H7 de la cepa
A.
Las aves acuáticas
migratorias, en particular los patos salvajes, constituyen el reservorio
natural de los virus de la gripe aviar, y esas aves son también las más
resistentes a la infección. Las aves de corral domésticas, en particular
los pollos y los pavos, son especialmente vulnerables a esas epidemias de
gripe fulminante.
El contacto directo o
indirecto de las aves domésticas con las aves acuáticas migratorias
salvajes es una causa frecuente de epidemias. Los mercados de animales
vivos son clave en la propagación de esas epidemias.
La cuarentena de las granjas
infectadas y el sacrificio de las poblaciones infectadas o potencialmente
expuestas son medidas de control habituales para prevenir la propagación a
otras granjas y el eventual arraigo del virus en la población de aves de
corral de un país. Además de ser altamente contagiosos, los virus de la
gripe aviar se transmiten fácilmente de una explotación a otra por medios
mecánicos, como los equipos, vehículos, jaulas o ropa contaminados. Los
virus altamente patógenos pueden sobrevivir durante largos periodos en el
ambiente, sobre todo a temperaturas bajas. Así y todo, aplicando unas
medidas estrictas de saneamiento en las granjas se puede lograr cierto
grado de protección.
Todos los virus de la gripe
de tipo A, incluidos los que regularmente causan epidemias estacionales en
el hombre, son genéticamente lábiles y están bien adaptados para eludir
las defensas del huésped. Los virus de la gripe carecen de los mecanismos
de “corrección de pruebas” y reparación de errores que operan durante la
replicación. De esto resultan errores no corregidos, la composición
genética de los virus cambia conforme se van replicando en el hombre y en
los animales, y la cepa de partida se ve reemplazada por una nueva
variante antigénica. Estos cambios constantes y por lo general pequeños de
la composición antigénica de los virus A de la gripe es lo que se denomina
“tendencia” antigénica.
La tendencia de los virus de
la gripe a experimentar cambios antigénicos frecuentes y permanentes
obliga a vigilar constantemente la situación mundial de la gripe y a
introducir cada año ajustes en la composición de las vacunas antigripales.
Los virus de la gripe
presentan una segunda característica donde la cepa gripal A, incluidos los
subtipos de diferentes especies, pueden intercambiar o “recombinar” el
material genético y fusionarse. Ese proceso de recombinación, conocido
como “cambio” antigénico, desemboca en un nuevo subtipo distinto de los
dos virus originales. Como las poblaciones carecen de inmunidad frente al
nuevo subtipo, y como no hay ninguna vacuna que confiera protección contra
él, el cambio antigénico ha dado lugar a lo largo de la historia a
pandemias con elevada mortalidad. Para que ello ocurra, el nuevo subtipo
ha de poseer genes de los virus de la gripe humana que le permitan
transmitirse fácilmente de una persona a otra durante periodos
sostenibles.
Se considera desde hace
tiempo que la existencia de poblaciones humanas que viven en estrecho
contacto con aves de corral y cerdos domésticos es un factor que favorece
el cambio antigénico, ya que los cerdos son vulnerables a la infección
tanto por virus aviares como por virus de mamífero, incluidas las cepas
humanas, esos animales pueden hacer las veces de “tubo de ensayo” de
mezcla del material genético de los virus del hombre y de las aves, del
que emergería así un nuevo subtipo. Sin embargo, algunos acontecimientos
recientes han permitido identificar de que al menos algunos de los 15
subtipos de virus de la gripe aviar que circulan entre las poblaciones de
aves, la propia especie humana podría servir de “tubo de ensayo”.
Los virus de la gripe aviar
no suelen infectar a otros animales aparte de las aves y los cerdos. El
primer caso de que se tiene noticia de infección del hombre por virus de
la gripe aviar se produjo en Hong Kong en 1997, cuando la cepa H5N1 causó
una enfermedad respiratoria grave a 18 personas, seis de las cuales
fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de gripe aviar
hiperpatógena, causada por esa misma cepa, en la población de aves de
corral de Hong Kong.
La rápida destrucción, a lo
largo de tres días, de toda la población de aves de corral de Hong Kong,
redujo las posibilidades de transmisión directa a la especie humana y
evitó tal vez una pandemia.
Ese acontecimiento alarmó a
las autoridades sanitarias, pues demostraba por primera vez que un virus
de la gripe aviar podía transmitirse directamente al hombre y causar una
enfermedad grave con alta mortalidad. La alarma se regeneró en febrero de
2003, cuando un brote de gripe aviar por H5N1 registrado en Hong Kong
causó dos casos y una muerte entre los miembros de una familia que había
viajado recientemente al sur de China.
Otros dos virus de la gripe
aviar han sido causa reciente de enfermedad en el hombre. Un brote de la
gripe aviar H7N7 altamente patógena, declarado en los Países Bajos en
febrero de 2003. Se han registrado casos leves de la gripe aviar H9N2
entre niños en Hong Kong en 1999 (dos casos) y a mediados de diciembre de
2003 (un caso). La cepa H9N2 no es altamente patógena en las aves.
La causa más reciente de
alarma se ha producido en enero de 2004, tras confirmar las pruebas de
laboratorio la presencia de la cepa H5N1 de la gripe aviar en personas con
síntomas respiratorios graves en el norte de Vietnam.
De los 15 subtipos del virus
de la gripe aviar, la cepa H5N1 es especialmente preocupante por varias
razones. Es una cepa que muta rápidamente y tiene una tendencia demostrada
a adquirir genes de virus que infectan a otras especies animales. Su
capacidad para causar una enfermedad grave en el hombre ha quedado ya
constatada en dos ocasiones. Además, los estudios de laboratorio
realizados han demostrado que los aislados de este virus tienen una alta
patogenicidad y pueden tener serios efectos en el hombre. Las aves que
sobreviven a la infección excretan el virus durante al menos 10 días,
oralmente y por las heces, lo que facilita la ulterior propagación en los
mercados de aves de corral vivas y a través de las aves migratorias.
La epidemia de gripe aviar
altamente patógena causada por la cepa H5N1, que comenzó a mediados de
diciembre de 2003 ya ha causado al menos 62 muertos de 122 casos humanos
(mortalidad alrededor del 51%) y los países afectados son Indonesia,
Corea, Camboya, Tailandia y Vietnam. La cepa de H5N1 demostró su capacidad
de infectar directamente al hombre en 1997, y ha vuelto a hacerlo en
Vietnam en enero de 2004.
La propagación de la
infección entre las aves aumenta la probabilidad de una infección directa
del hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el número de personas
infectadas, aumentará también la probabilidad de que el ser humano, cuando
se vea infectado simultáneamente por cepas de la gripe humana y la gripe
aviar, sirva también de “tubo de ensayo” del que emerja un nuevo subtipo
que posea los suficientes genes humanos para poder transmitirse fácilmente
de una persona a otra. Ese hecho marcaría el inicio de una pandemia de
gripe.
La mayoría de los expertos en
gripe coinciden también en que la rápida matanza de la totalidad de la
población de aves de corral de Hong Kong en 1997 evitó probablemente una
pandemia.
Es posible adoptar varias
medidas para intentar reducir al mínimo los riesgos para la salud pública
mundial que pueden derivarse de los grandes brotes de gripe aviar por H5N1
altamente patógena. Una prioridad inmediata es detener la propagación de
la epidemia en las poblaciones de aves de corral, estrategia que reduce
las oportunidades de exposición humana al virus. La vacunación de las
personas con alto riesgo de exposición a las aves infectadas, usando las
vacunas más eficaces existentes contra las cepas circulantes de la gripe
humana, permite reducir la probabilidad de coinfección del ser humano con
cepas aviares y humanas, y reducir también así el riesgo de que se
produzca un intercambio de genes. Los trabajadores que participan en la
matanza selectiva de aves de corral deben protegerse debidamente contra la
infección empleando la ropa y el equipo adecuados. Estos trabajadores
deben recibir asimismo medicamentos antivíricos como medida profiláctica.
Aunque todas estas
actividades tenderán a reducir la probabilidad de que aparezca una cepa
pandémica, no es posible predecir con exactitud si se podrá evitar otra
pandemia de gripe.
Evolución clínica y
tratamiento de los casos humanos de gripe aviar por H5N1
La información publicada
sobre la evolución clínica de la infección humana por la cepa H5N1 de la
gripe aviar se limita a los estudios de casos realizados durante el brote
declarado en Hong Kong en 1997. En esa ocasión los pacientes desarrollaron
síntomas inespecíficos como fiebre elevada o persistente y un deterioro
general en la salud. Los síntomas iniciales como conjuntivitis, dolor de
garganta, tos y rinitis son comunes, y no se pueden diferenciar de otras
infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. Mucho casos
evolucionan rápidamente a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
y un compromiso sistémico extenso como por ejemplo linfopenia y alteración
de la coagulación, que no son hallazgos habituales en infecciones
respiratorias comunes. Muchos casos requirieron altas dosis de
oxígenoterapia, cuidados intensivos, y días más tarde disfunción renal.
Las causas inmediatas de la muerte fueron disfunción multiorgánica y SDRA,
y fueron independiente de las comorbilidades de los pacientes. Los
hallazgos radiológicos fueron infiltrados bilaterales extensos, colapso
lobar, consolidaciones focales, y broncograma aéreo. Los infiltrados
intersticiales fueron menos comunes. El interrogatorio de factores de
riesgo como viajes recientes a áreas endémicas, ocupación y contacto con
aves de corral es importante para determinar la necesidad de realizar
análisis de laboratorio y comienzo de tratamiento empírico.
El diagnóstico definitivo de
laboratorio requiere un cultivo positivo para el virus H5N1 en riñón
canino Madin-Darby o inoculación de saco alantoico de embrión de pollo.
Para un diagnóstico rápido, inmunoensayo (por ejemplo inmunofluorescencia
basado en anticuerpos monoclonales específico para H5) y PCR de
transcriptasa reversa que detectan antígenos y genes respectivamente.
Los antivirales deben ser
administrados tempranamente dentro de las 48 hs iniciales de la
enfermedad. Debido a la resistencia a la amantadita, se utilizan
inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir o zanimivir. Pero existen
reportes recientes de nueva resistencia al oseltamivir. La respuesta es
lenta y un tratamiento antiviral prolongado es probablemente necesario.
El tratamiento principal y
más efectivo es el manejo de soporte de los fallos orgánicos en la sala de
cuidados intensivos durante el período crítico.
La experiencia acumulada en
la producción de vacuna antigripal también es considerable, sobre todo
teniendo en cuenta que cada año se modifica su composición para adaptarla
a los cambios que experimenta el virus circulante como consecuencia de la
variación antigénica.
ABR-2006
Bibliografía:
-
OMS. Gripe Aviar: Nota Descriptiva. 15 de enero de 2004
-
Liu JP. Avian influenza--a
pandemic waiting to happen? J Microbiol Immunol Infect. 2006
Feb;39(1):4-10.
[Resumen]
-
Wong SS, Yuen KY. Avian
influenza virus infections in humans. Chest. 2006 Jan;129(1):156-68.
[Resumen]
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