EVALUACIÓN Y MANEJO DE INFANTES Y NIÑOS CON FIEBRE

Palabras claves: fiebre, evaluación, manejo, infantes, niños.

Las enfermedades febriles agudas en infantes y niños son comunes, por lo que se debe realizar una evaluación guiada por la historia clínica y el examen físico, y con pruebas de screening juiciosamente seleccionadas. La mayoría de los niños febriles con apariencia no tóxicos presentan infecciones virales, por lo que los médicos nos debemos esforzar en identificar a aquellos que presentan riesgo de presentar infecciones bacterianas serias.

Se considera infante al niño menor de 1 año de edad, infante joven a aquellos menores de 3 meses de edad, infante mayor a aquellos de 3 a 12 meses de edad, y niño joven de 1 a 3 años de edad.

Las definiciones expresadas en 1993, en la Guía Práctica para el manejo de la fiebre en infantes y niños jóvenes son:

1-      Fiebre: Temperatura rectal de 38ºC (100,4ºF).

2-      Fiebre sin causa u origen: Enfermedad febril aguda en la que la etiología de la fiebre no es aparente luego de una cuidadosa historia y examen físico.

3-      Infecciones bacterianas serias: Meningitis, sepsis, infecciones óseas y articulares, infecciones del tracto urinario, neumonía, enteritis.

4-      Apariencia tóxica: Presentación clínica caracterizada por letargia, evidencia de pobre perfusión, palidez o cianosis, hipoventilación o hiperventilación.

5-      Letargia: Pobre o ausente contacto ocular; imposibilidad del niño en reconocer parientes o de interactuar con personas u objetos en el ambiente

En la aproximación inicial para infantes y niños jóvenes con fiebre se debe considerar:

1-      Infecciones del tracto urinario: La probabilidad de presentar infecciones del tracto urinario varia con la edad, con mayor incidencia del 20% en infantes menores de 6 meses. El cultivo de orina con muestra obtenida por cateterización o aspiración suprapúbica, debe ser realizado en todo infante o niño de 2 meses a 2 años de edad con fiebre inexplicada.

2-      Neumonía: El 26% de los niños con fiebre y leucocitosis (>20.000/mm³) presentan neumonía, incluso en ausencia de síntomas respiratorios.

3-      Otitis media: La incidencia de bacteremias no difiere significativamente en pacientes con o sin otitis media. Por lo tanto, la otitis media no es considerada una causa de fiebre y se recomienda que en infantes y niños febriles con otitis media evaluar una infección oculta.

4-      Enteritis: El cultivo de materia fecal es recomendado solamente en pacientes febriles con diarrea.

Para identificar aquellos infantes con bajo riesgo de presentar infecciones bacterianas serias, se ha propuesto la utilización de los criterios de Rochester:

1-      Infante con apariencia de buena salud

2-      Infante que ha sido previamente saludable: nacido a término (³37 semanas de gestación), sin terapia antimicrobiana perinatal, sin tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada, sin terapia antimicrobiana previa, sin hospitalización previa, sin enfermedades crónicas o subyacentes, sin hospitalización más prolongada que la madre.

3-      Infante sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, u oído.

4-      Infante con los siguientes valores de laboratorio: Conteo de glóbulos blancos de 5.000 a 15.000/mm³, conteo absoluto de glóbulos blancos en banda £1.500/mm³, 10 o menos glóbulos blancos por campo de alto poder en el examen microscópico de orina, y 5 o menos glóbulos blancos por campo de alto poder en el examen microscópico de la materia fecal en infantes con diarrea.

Los infantes jóvenes con apariencia de salud y temperatura mayor de 38ºC, presentan aproximadamente el 10% de posibilidades de presentar infecciones bacterianas severas o meningitis, en comparación de menos del 2% en los infantes mayores.

Los infantes mayores y niños jóvenes inmunizados contra el Haemophilus influenza, el Streptococcus pneumoniae es la principal causa de infección bacteriana severa y bacteremias. El riesgo de bacteremias crece en forma directamente proporcional al conteo de glóbulos blancos (>15.000/mm³) y a la temperatura (un niño con 40,9ºC de temperatura tiene 3 veces más probabilidad de presentar bacteremia comparado con un niño 39ºC de temperatura).

Algoritmo para el manejo de un infante joven no tóxico con fiebre sin foco infeccioso conocido:

A. >1 mes de edad: Considerar criterios de bajo riesgo (criterios de Rochester):

• Si no presenta criterios de bajo riesgo, se debe admitir al infante al hospital para realizar cultivos de sangre y orina, punción lumbar, y administrar antibióticos por vía parenteral.

• Si presenta criterios de bajo riesgo se puede realizar cultivo de sangre y orina, punción lumbar y administrar antibióticos en forma parenteral, o cultivo de orina y observación cuidadosa. En ambos casos re-evaluar a las 24 horas.

B. £1 mes de edad: Admitir al infante al hospital para realizar cultivos de sangre y orina, punción lumbar, y administrar antibióticos por vía parenteral. Alternativamente, si el riesgo de bacteremia es bajo, considerar la admisión y observación sin terapia antibiótica y esperar resultados de los cultivos.

Algoritmo para el manejo de infantes o niños jóvenes (3 meses a 3 años de edad) no tóxicos cuando presentan fiebre sin foco infeccioso conocido, previamente saludables:

A. Temperatura ³39ºC (102,2ºF)

• Cultivo de orina en todos los infantes y niños <2 años de edad, antes de prescribir antibióticos en forma empírica.

• Radiografía de tórax según hallazgos clínicos: considerarla si el infante o niño es asintomático y presenta un conteo de glóbulos blancos >20.000/mm³.

• Cultivo de materia fecal: si presenta sangre o mucus, o más de 5 glóbulos blancos por campo de alto poder en examen microscópico de la materia fecal.

• Hemocultivos: considerarlos basados en el riesgo.

• Terapia antibiótica empírica (por ej. Ceftriaxona 50 mg/kg) basados en el riesgo.

• Seguimiento: El curso clínico es el más sensible indicador de la severidad de la enfermedad.

B. Temperatura <39ªC:

• Cuidadoso examen físico para identificar potenciales focos de infección (por ej. neumonía, abscesos, celulitis, sinusitis, otitis media, osteomielitis, impétigo, linfadenitis, fiebre escarlata, faringitis estreptocócica).

• No realizar pruebas o tratamiento antibiótico si el infante o niño joven presenta apariencia saludable y no es posible identificar foco infeccioso.

• Antipiréticos según necesidad.

• Seguimiento y re-evaluación si la fiebre persiste por más de 48 horas o si presenta deterioro de su condición clínica.

Tener siempre presente que el S. Pneumoniae es el patógeno en aproximadamente el 90% de los casos de bacteremia oculta en infantes mayores y niños jóvenes con estado febril.

Comentario:

El infante y niño joven que presenta un estado febril, genera un gran estado de ansiedad en la toda la familia, que es trasladada al médico a través de presión para realizar tratamientos, que en algunos casos pueden ser apresurados y negativizar posibles cultivos posteriores, por lo que se requiere una exhaustiva historia clínica y seguimiento estrecho para realizar el diagnóstico y tratamiento correcto.

Dr. Guillermo Firman

10-Nov-2001

Bibliografía:

1. Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. [Resumen]

2. Jaskiewics JA, MaCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection – an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94:390-6. [Resumen]

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4. Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am 1999 Dec;46(6):1061-72 [Resumen]