SIDA
|
SIDA es el acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Fue reconocido por primera vez en USA en 1981, aislándose el virus HIV en 1983 y demostrándose en 1984 que éste era el agente causal del SIDA . El virus es un retrovirus perteneciente a una familia de lentivirus. En 1985 se desarrolló un análisis de inmunoabsorción ligado a la enzima (ELISA) que permite su detección. Desde
entonces hasta la fecha el SIDA se ha convertido en una pandemia. Según
el CDC, en Estados Unidos se calculan que de 800,000 a 900,000 personas están
viviendo con el VIH y SIDA. Hasta junio de 2000, un total de 753,907 casos
de SIDA se han notificado al CDC. Basado
en los cálculos del programa contra el SIDA de las Naciones Unidas
(ONU-SIDA), aproximadamente 47 millones de personas han estado infectadas por
el HIV desde el comienzo de la epidemia mundial. Hasta diciembre de 2000, se
calcula que han muerto unos 21.8 millones de niños y adultos, y unas 36.1
millones de personas están viviendo con infección por el HIV o SIDA. El
ONU-SIDA calcula que en el año 2000 ocurrieron 5.3 millones nuevas
infecciones por HIV. Esto representa casi 16.000 nuevos casos diarios. Unos
3.0 millones de adultos y niños murieron por el VIH/SIDA en el año 2000. Cuándo
consideramos que una persona infectada con HIV tiene SIDA? : En dos
situaciones: a)
Cuando contrae alguna de las enfermedades marcadoras (Cuadro 1) b) Todo paciente con < 200 CD4/ul tiene SIDA independientemente de que tenga o no enfermedad marcadora (Cuadro 2) . Cuadro
Nº1 : Categorías clínicas de la infección por HIV
Cuadro Nº2 : Sistema de clasificación de acuerdo a
niveles de CD4 revisado en 1993
¿Cuánto
tiempo toma para que el VIH cause el SIDA?: Desde 1992, científicos han
calculado que cerca de la mitad de las personas con el VIH contraen el SIDA
dentro de 10 años de contraer la infección. Este tiempo varía enormemente
de persona a persona y puede depender de muchos factores, incluyendo el
estado de salud de la persona y sus comportamientos.
Agente
etiológico Es un retrovirus que pertenece a una subfamilia de lentivirus. Los cuatro retrovirus humanos conocidos son: a) los virus linfotrópicos T humanos HTL-V1 y HTL-V2; b) Los virus de la inmunodeficiencia humana HIV-1 y HIV-2 que son virus citopáticos. El más frecuentemente identificado es el HIV-1. Con el Microscopio Electrónico se observa el virión de forma icosaédrica provista de numerosas proyecciones formadas por las dos proteínas principales de cubierta gp120 externa y gp41 transmembrana; el ARN genómico, la enzima transcriptasa inversa, el p18 de la membrana interna y la proteína p24 del core.
Transmisión
El
HIV se transmite : 1)
a través del contacto sexual con una persona infectada 2)
por compartir agujas o jeringas con una persona infectada 3) a través de transfusiones de sangre contaminada o factores de coagulación
contaminados 4) los niños hijos de madres portadoras del HIV pueden infectarse antes o
durante el nacimiento o al ser alimentados con leche materna. 5) trabajadores de la salud infectados por accidentes por punción con
jeringas que contenían sangre infectada con el HIV, o después de que la
sangre infectada entra en contacto con una herida abierta o una membrana
mucosa (por ejemplo los ojos o el interior de la nariz). Según el CDC se han realizado investigaciones con más de 22,000 pacientes
de 63 médicos, dentistas y cirujanos infectados con el HIV y no se han
detectado otros casos de este tipo de transmisión en los Estados Unidos.
Fisiopatología
y Patogenia La característica principal de la infección por HIV es la inmunodeficiencia provocada por el déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de los Linfocitos T, que tienen en su superficie la molécula CD4 que funciona como el principal receptor del HIV tras lo cual se produce la infección y destrucción directa de estas células. Para que el HIV pueda penetrar en la célula diana deben existir además de los CD4, co-receptores que pertenecen a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a la proteína G. Cuando el nivel de células CD4 desciende por debajo de cierto nivel el paciente está expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas que definen el SIDA.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la demostración de los Ac anti HIV, de alguno de sus componentes o de ambos. Los Ac anti HIV suelen aparecer en la circulación de 4 a 8 semanas después de la infección. La prueba convencional es el ELISA que tiene una sensibilidad del 99.5% sin embargo su especificidad es baja, los resultados se expresan como: 1) Positivas (reación intensa), Negativas (reacción nula) o Indeterminadas (reacción parcial). Debido a la baja especificidad cuando tenemos un ELISA + o no concluyente se debe realizar otra prueba: Transferencia de Western.
Una
"prueba rápida" para detectar anticuerpos contra el VIH es una
prueba de tamizaje que produce resultados muy rápidos, generalmente en 5 a
30 minutos. En comparación, los resultados de la prueba de tamizaje de
anticuerpos contra el VIH usada más comúnmente, el ELISA (ensayo
inmunoenzimático de enzimas), no está disponible por 1-2 semanas. La
única prueba rápida del VIH actualmente autorizada por la FDA para uso en
los Estados Unidos es el "Single Use Diagnostic System for HIV-1
(SUDS)", elaborado por Murex. La disponibilidad de esta prueba puede
ser diferente de un lugar a otro. Los resultados de la prueba rápida del
VIH se consideran igual de precisos como los resultados del ELISA. Tanto
la prueba rápida como el ELISA buscan la presencia de los anticuerpos
contra el VIH en la sangre. Igual que todas las pruebas de tamizaje
(incluido el ELISA), un resultado del VIH reactivo debe confirmarse antes de
que se pueda administrar un diagnóstico de la infección. Además
del ELISA, otras pruebas ahora disponibles incluyen: · El
ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA): Un análisis de sangre
confirmatorio que puede usarse cuando los niveles del anticuerpo son muy
bajos o difíciles de detectar o cuando los resultados de la prueba de
transferencia de Western son inciertos. Una prueba costosa, el RIPA requiere
tiempo y pericia para realizar. · El
ensayo rápido de aglutinación de látex: Un análisis de sangre
simplificado, de bajo costo que puede resultar útil para las áreas médicamente
desfavorecidas donde hay una alta prevalencia de la infección por VIH. · El
ensayo immunobinding de punto-mancha: Un análisis de sangre de tamizaje rápido
que es eficaz en función a los costos y que puede convertirse en una opción
al ELISA convencional y a la transferencia de Western. · El
ensayo de aprehensiones de antígenos p24: También conocido como la
aprehensión de antígenos de VIH-1. Este análisis de sangre se agregó
como una medida provisional por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) en 1996 para proteger el
suministro de sangre aún más hasta que otras pruebas estén disponibles
para detectar infección por VIH temprano antes de que los anticuerpos estén
plenamente desarrollados. Dado que alguna actividad del antígeno p24 es
impredecible, esta prueba no es útil para ayudar a las personas a que
determinen si tienen el VIH. · La
reacción en cadena de la polimerasa (RCP): Un análisis de sangre
especializado que busca la información genética del VIH. Aunque costoso y
laborioso, la prueba puede detectar el virus parejo en alguien recientemente
infectado. Para proteger aún más el suministro de sangre, el FDA ha
indicado el desarrollo y la ejecución de las pruebas para el material genético
del VIH como la RCP . De altísima sensibilidad , existen dos formas : PCR
para ADN y PCR para ARN. La PCR del ADN se puede emplear para hacer el diagnóstico
de infección por HIV amplificando el ADN poviral. La PCR del ARN se ha
usado para monitorizar los cambios de los niveles del genoma del HIV en
plasma pero puede usarse también para el diagnóstico precoz. , es positivo
en el 98% de los pacientes y detecta hasta
40 copias/ml de ARN del HIV. ¿Cuánto
tiempo se debe esperar para hacer la prueba del VIH después de posiblemente
haber sido expuesto al virus? Las
pruebas comúnmente usadas para detectar la infección por el VIH buscan
anticuerpos producidos por el cuerpo para combatir el VIH en la sangre. La
mayoría de las personas desarrollan estos anticuerpos detectables antes de
un período de 3 meses después de infectarse, el promedio siendo 25 días.
En casos poco comunes, puede tomar hasta 6 meses. Por este motivo, los CDC
actualmente recomiendan hacerse la prueba 6 meses después de la última
exposición posible (sexo vaginal, anal, u oral sin protección, o
compartiendo agujas). Es raro que el cuerpo tarde más de 6 meses para
desarrollar anticuerpos detectables. Es importante que durante los 6 meses
entre la exposición y la prueba, uno se proteja y proteja a otros de otras
exposiciones posibles al VIH.
Manifestaciones
clínicas Las manifestaciones clínicas de la infección por HIV se extienden desde un síndrome agudo que se presenta asociado a la primo-infección pasando por un estado asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada. La enfermedad por HIV puede dividirse empíricamente según el grado de inmunodeficiencia en :
La mayoría de las infecciones oportunistas y de las neoplasias malignas que definen el SIDA aparecen en estadios avanzados de la enfermedad, mientras que la enfermedad neurológica y el Kaposi no están estrictamente relacionados con el nivel de inmunodeficiencia. El CDC clasifica la enfermedad por el HIV en :
A: Enfermedad constitucional B: Enfermedad neurológica C: Enfermedades infecciosas secundarias D: Neoplasias secundarias E: Otros procesos Sindrome agudo por HIV Hasta el 70% de los pacientes con HIV presentan un sindrome clínico agudo 3 a 6 semanas después de la primoinfección. Las manifestaciones clínicas del mismo son:
La aparición de estas maifestaciones coincide con un brote de viremia plasmática y de antigenemia p24. Los síntomas suelen persistir desde una a varias semanas y remiten gradualmente a medida que se desarrolla la respuesta inmunitaria al HIV y descienden los niveles de viremia plasmáticas.
Laboratorio
Al principio disminuye el número total de linfocitos y todas las poblaciones de células T (CD4 y CD8), más tarde aparece una inversión del cociente CD4/CD8 debido a la elevación de estas últimas. El número de CD8 puede permanecer elevado o normalizarse pero los niveles de CD4 suelen permanecer algo disminuidos. Aparecen adenopatías en el 70% de los individuos con primoinfección. La mayoría se recupera espontáneamente de este síndrome y tienen un ligero descenso de los CD4 que permanecen estables durante un período hasta que comienzan a disminuir progresivamente. En personas con Síndrome agudo por HIV los Ac anti HIV1 por ELISA se detectan dentro de las primeras semanas de inicio de los síntomas. El antígeno p24 puede ser detectado 24 horas después del inicio de los síntomas. En una serie el p24 fue detectado en 13 pacientes de los cuales se habían obtenido muestras en los 18 días posteriores al inicio de los síntomas.
Diagnóstico
diferencial Los diagnósticos diferenciales mayores del Síndrome agudo por HIV son :
Los factores que diferencian una Mononucleosis por Epstein Barr de un SAHIV son
Los factores de mal pronóstico al momento o después del síndrome agudo por HIV son :
A- Clínicos
B- Virológicos
C- Inmunológicos
Estadio
asintomático. Latencia Clínica El tiempo que transcurre entre la infección inicial y las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad varía, el promedio es de 10 años. La enfermedad por HIV con replicación activa del virus suele progresar durante este período asintomática. La velocidad de progresión de la enfermedad tiene relación directa con los niveles de ARN del HIV. Los que tienen niveles elevados de ARN viral progresan más rápido. Las CD4 disminuyen progresivamente en este período a una velocidad de 50 células por año, cuando el número de las CD4 es < 200 / ul el estado de inmunodeficiencia es tal que el paciente tiene riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y neoplasias secundarias. |