SIDA

 

 


SIDA es el acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Fue reconocido por primera vez en USA en 1981, aislándose el virus HIV en 1983 y demostrándose en 1984 que éste era el agente causal del SIDA .

El virus es un retrovirus perteneciente a una familia de lentivirus. En 1985 se desarrolló un análisis de inmunoabsorción ligado a la enzima (ELISA) que permite su detección.

Desde entonces hasta la fecha el SIDA se ha convertido en una pandemia. Según el CDC, en Estados Unidos se calculan que de 800,000 a 900,000 personas están viviendo con el VIH y SIDA. Hasta junio de 2000, un total de 753,907 casos de SIDA se han notificado al CDC.

Basado en los cálculos del programa contra el SIDA de las Naciones Unidas (ONU-SIDA), aproximadamente 47 millones de personas han estado infectadas por el HIV desde el comienzo de la epidemia mundial. Hasta diciembre de 2000, se calcula que han muerto unos 21.8 millones de niños y adultos, y unas 36.1 millones de personas están viviendo con infección por el HIV o SIDA. El ONU-SIDA calcula que en el año 2000 ocurrieron 5.3 millones nuevas infecciones por HIV. Esto representa casi 16.000 nuevos casos diarios. Unos 3.0 millones de adultos y niños murieron por el VIH/SIDA en el año 2000.

Cuándo consideramos que una persona infectada con HIV tiene SIDA? : En dos situaciones:

a) Cuando contrae alguna de las enfermedades marcadoras (Cuadro 1)

b) Todo paciente con < 200 CD4/ul tiene SIDA independientemente de que tenga o no enfermedad marcadora (Cuadro 2) .

Cuadro Nº1 : Categorías clínicas de la infección por HIV

 

Categoría A: uno o más de los siguientes cuadros en adolescente o adulto con infección por HIV

Categoría. B: aparición en en HIV+ cuadros no C con uno de los siguientes criterios: cuadros atribuidos al HIV o evolución clínica o tratamientos complicados por el HIV

Categoría C: Enfermedades marcadoras. Caso de vigilancia del SIDA

Infección asintomática por HIV

Angiomatosis bacilar

Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones

Linfadenopatía generalizada persistente

Candidiasis orofaríngea

Candidiasis esofágica

Infección aguda primaria por HIV

Candidiasis vulvovaginal persistente

Cáncer cervical invasor

 

Displasia cervical/carcinoma in situ

Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar

 

Sindromes consuntivos (fiebre o diarrea de +1 mes)

Criptococosis extrapulmonar

 

Neuropatía periférica

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

 

Leucoplasia oral vellosa

Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes de duración)

 

Herpes zóster > 2 episodios en 2 dermatomas distintos

Enfermedad por citomegalovirus (no hepática , esplénica o ganglionar)

 

Púrpura trombocitopénica idiopática

Neumonía a repetición

 

Listeriosis

Sindrome de emaciación relacionado al HIV

 

Enfermedad pélvica inflamatoria

Herpes simple (úlceras de > 1 mes, o bronquitis , neumonía o esofagitis)

 

 

Neumonía por Pneumocistis carinii

 

 

Encefalopatía relacionada al HIV

 

 

Septicemia recidivante por Salmonella

 

 

Toxoplasmosis cerebral

 

 

Histoplasmosis diseminada

 

 

Isosporiasis intestinal crónica

 

 

Sarcoma de Kaposi

 

 

Linfoma Burkitt

 

 

Linfoma cerebral primario

 

 

Complejo M. avium

 

 

Tuberculosis

 

 

Cuadro Nº2 : Sistema de clasificación de acuerdo a niveles de CD4 revisado en 1993

 

CD4

A    Asintomático agudo

B     Sintomático no A ni C

C    Enfermedades marcadoras SIDA

500/ul

A1

B1

*C1

200- 499/ul

A2

B2

*C2

< 200 /ul

*A3

*B3

*C3

 

 

 

 

 

 

¿Cuánto tiempo toma para que el VIH cause el SIDA?: Desde 1992, científicos han calculado que cerca de la mitad de las personas con el VIH contraen el SIDA dentro de 10 años de contraer la infección. Este tiempo varía enormemente de persona a persona y puede depender de muchos factores, incluyendo el estado de salud de la persona y sus comportamientos.

 

Agente etiológico

Es un retrovirus que pertenece a una subfamilia de lentivirus. Los cuatro retrovirus humanos conocidos son: a) los virus linfotrópicos T humanos HTL-V1 y HTL-V2; b) Los virus de la inmunodeficiencia humana HIV-1 y HIV-2 que son virus citopáticos. El más frecuentemente identificado es el HIV-1.

Con el Microscopio Electrónico se observa el virión de forma icosaédrica provista de numerosas proyecciones formadas por las dos proteínas principales de cubierta gp120 externa y gp41 transmembrana; el ARN genómico, la enzima transcriptasa inversa, el p18 de la membrana interna y la proteína p24 del core.

 

Transmisión  

El HIV se transmite :

1) a través del contacto sexual con una persona infectada

2) por compartir agujas o jeringas con una persona infectada

3) a través de transfusiones de sangre contaminada o factores de coagulación contaminados

4) los niños hijos de madres portadoras del HIV pueden infectarse antes o durante el nacimiento o al ser alimentados con leche materna.

5) trabajadores de la salud infectados por accidentes por punción con jeringas que contenían sangre infectada con el HIV, o después de que la sangre infectada entra en contacto con una herida abierta o una membrana mucosa (por ejemplo los ojos o el interior de la nariz).

Según el CDC se han realizado investigaciones con más de 22,000 pacientes de 63 médicos, dentistas y cirujanos infectados con el HIV y no se han detectado otros casos de este tipo de transmisión en los Estados Unidos.

 

Fisiopatología y Patogenia

La característica principal de la infección por HIV es la inmunodeficiencia provocada por el déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de los Linfocitos T, que tienen en su superficie la molécula CD4 que funciona como el principal receptor del HIV tras lo cual se produce la infección y destrucción directa de estas células. Para que el HIV pueda penetrar en la célula diana deben existir además de los CD4, co-receptores que pertenecen a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a la proteína G.

Cuando el nivel de células CD4 desciende por debajo de cierto nivel el paciente está expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas que definen el SIDA. 

 

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la demostración de los Ac anti HIV, de alguno de sus componentes o de ambos.

Los Ac anti HIV suelen aparecer en la circulación de 4 a 8 semanas después de la infección.

La prueba convencional es el ELISA que tiene una sensibilidad del 99.5% sin embargo su especificidad es baja, los resultados se expresan como: 1) Positivas (reación intensa), Negativas (reacción nula) o Indeterminadas (reacción parcial). Debido a la baja especificidad cuando tenemos un ELISA + o no concluyente se debe realizar otra prueba: Transferencia de Western.

 

Una "prueba rápida" para detectar anticuerpos contra el VIH es una prueba de tamizaje que produce resultados muy rápidos, generalmente en 5 a 30 minutos. En comparación, los resultados de la prueba de tamizaje de anticuerpos contra el VIH usada más comúnmente, el ELISA (ensayo inmunoenzimático de enzimas), no está disponible por 1-2 semanas.

La única prueba rápida del VIH actualmente autorizada por la FDA para uso en los Estados Unidos es el "Single Use Diagnostic System for HIV-1 (SUDS)", elaborado por Murex. La disponibilidad de esta prueba puede ser diferente de un lugar a otro. Los resultados de la prueba rápida del VIH se consideran igual de precisos como los resultados del ELISA.

Tanto la prueba rápida como el ELISA buscan la presencia de los anticuerpos contra el VIH en la sangre. Igual que todas las pruebas de tamizaje (incluido el ELISA), un resultado del VIH reactivo debe confirmarse antes de que se pueda administrar un diagnóstico de la infección.

Además del ELISA, otras pruebas ahora disponibles incluyen:

·      El ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA): Un análisis de sangre confirmatorio que puede usarse cuando los niveles del anticuerpo son muy bajos o difíciles de detectar o cuando los resultados de la prueba de transferencia de Western son inciertos. Una prueba costosa, el RIPA requiere tiempo y pericia para realizar.

·      El ensayo rápido de aglutinación de látex: Un análisis de sangre simplificado, de bajo costo que puede resultar útil para las áreas médicamente desfavorecidas donde hay una alta prevalencia de la infección por VIH.

·      El ensayo immunobinding de punto-mancha: Un análisis de sangre de tamizaje rápido que es eficaz en función a los costos y que puede convertirse en una opción al ELISA convencional y a la transferencia de Western.

·      El ensayo de aprehensiones de antígenos p24: También conocido como la aprehensión de antígenos de VIH-1. Este análisis de sangre se agregó como una medida provisional por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) en 1996 para proteger el suministro de sangre aún más hasta que otras pruebas estén disponibles para detectar infección por VIH temprano antes de que los anticuerpos estén plenamente desarrollados. Dado que alguna actividad del antígeno p24 es impredecible, esta prueba no es útil para ayudar a las personas a que determinen si tienen el VIH.

·      La reacción en cadena de la polimerasa (RCP): Un análisis de sangre especializado que busca la información genética del VIH. Aunque costoso y laborioso, la prueba puede detectar el virus parejo en alguien recientemente infectado. Para proteger aún más el suministro de sangre, el FDA ha indicado el desarrollo y la ejecución de las pruebas para el material genético del VIH como la RCP . De altísima sensibilidad , existen dos formas : PCR para ADN y PCR para ARN. La PCR del ADN se puede emplear para hacer el diagnóstico de infección por HIV amplificando el ADN poviral. La PCR del ARN se ha usado para monitorizar los cambios de los niveles del genoma del HIV en plasma pero puede usarse también para el diagnóstico precoz. , es positivo en el 98% de los pacientes y detecta hasta  40 copias/ml de ARN del HIV.

 

¿Cuánto tiempo se debe esperar para hacer la prueba del VIH después de posiblemente haber sido expuesto al virus?

Las pruebas comúnmente usadas para detectar la infección por el VIH buscan anticuerpos producidos por el cuerpo para combatir el VIH en la sangre. La mayoría de las personas desarrollan estos anticuerpos detectables antes de un período de 3 meses después de infectarse, el promedio siendo 25 días. En casos poco comunes, puede tomar hasta 6 meses. Por este motivo, los CDC actualmente recomiendan hacerse la prueba 6 meses después de la última exposición posible (sexo vaginal, anal, u oral sin protección, o compartiendo agujas). Es raro que el cuerpo tarde más de 6 meses para desarrollar anticuerpos detectables. Es importante que durante los 6 meses entre la exposición y la prueba, uno se proteja y proteja a otros de otras exposiciones posibles al VIH.

 

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la infección por HIV se extienden desde un síndrome agudo que se presenta asociado a la primo-infección pasando por un estado asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada.

La enfermedad por HIV puede dividirse empíricamente según el grado de inmunodeficiencia en :

  • Estadio precoz : CD4 > 500 /ul

  • Estadio intermedio: CD4 200- 500 /ul

  • Estadio avanzado : < 200/ul

La mayoría de las infecciones oportunistas y de las neoplasias malignas que definen el SIDA aparecen en estadios avanzados de la enfermedad, mientras que la enfermedad neurológica y el Kaposi no están estrictamente relacionados con el nivel de inmunodeficiencia.

El CDC clasifica la enfermedad por el HIV en :

  • Grupo I : S. agudo asociado al HIV

  • Grupo II: Infección asintomática

  • Grupo III: Linfadenopatías generalizadas persistentes

  • Grupo IV: Otras enfermedades

A: Enfermedad constitucional

B: Enfermedad neurológica

C: Enfermedades infecciosas secundarias

D: Neoplasias secundarias

E: Otros procesos    

 

Sindrome agudo por HIV

Hasta el 70% de los pacientes con HIV presentan un sindrome clínico agudo 3 a 6 semanas después de la primoinfección.

Las manifestaciones clínicas del mismo son:

 

Generales

Neurológicas

Dermatológicas

Gastrointestinales

Respiratorios

Fiebre         97%

Meningitis

Exantema eritematoso maculopapuloso

Candidiasis oral

Tos

Faringitis     73%

Encefalitis

Úlceras mucocutáneas

Naúseas

 

Adenopatías  77%

Neuropatía periférica

 

Vómitos

 

Cefalea / dolor retroorbitario

Mielopatía

 

Diarrea

 

Artralgias / mialgias 58%

 

 

 

 

Letargia / malestar

 

 

 

 

Anorexia / Pérdida de peso

 

 

 

 

 

La aparición de estas maifestaciones coincide con un brote de viremia plasmática y de antigenemia p24. Los síntomas suelen persistir desde una a varias semanas y remiten gradualmente a medida que se desarrolla la respuesta inmunitaria al HIV y descienden los niveles de viremia plasmáticas.

 

Laboratorio

Al principio disminuye el número total de linfocitos y todas las poblaciones de células T (CD4 y CD8), más tarde aparece una inversión del cociente CD4/CD8 debido a la elevación de estas últimas. El número de CD8 puede permanecer elevado o normalizarse pero los niveles de CD4 suelen permanecer algo disminuidos.

Aparecen adenopatías en el 70% de los individuos con primoinfección. La mayoría se recupera espontáneamente de este síndrome y tienen un ligero descenso de los CD4 que permanecen estables durante un período hasta que comienzan a disminuir progresivamente.

En personas con  Síndrome agudo por HIV los Ac anti HIV1 por ELISA se detectan dentro de las primeras semanas de inicio de los síntomas.

El antígeno p24 puede ser detectado 24 horas después del inicio de los síntomas. En una serie el p24 fue detectado en 13 pacientes de los cuales se habían obtenido muestras en los 18 días posteriores al inicio de los síntomas.

 

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales mayores del Síndrome agudo por HIV son  :

  • Mononucleosis por Epstein Barr

  • Mononucleosis por Citomegalovirus

  • Toxoplasmosis

  • Rubeola

  • Hepatitis viral

  • Sífilis secundaria

  • Infección gonocóccica diseminada

  • Infección primaria por herpes simple

  • Reacción a drogas

Los factores que diferencian una Mononucleosis por Epstein Barr de un SAHIV son

 

Síndrome agudo por HIV

Mononucleosis por Epstein Barr

Comienzo agudo

Comienzo insidioso

Poca o ninguna hipertrofia tonsilar

Hipertrofia tonsilar importante

Enantema en el paladar duro

Enantema en paladar duro y blando

Faringitis exudativa es poco común

Faringitis exudativa es común

Úlceras mucocutáneas son comunes

No da úlceras mucocutáneas

Ictericia es rara

Ictericia (8%)

Diarrea es posible

No diarrea

Rash es común

Rash es raro

 

Los factores de mal pronóstico al momento o después del síndrome agudo por HIV son :

A- Clínicos

  • Sintomático

  • Duración más de 14 días

  • Compromiso neurológico

  • Adquisición del HIv de un caso índice en estadio avanzado

B- Virológicos

  • Antigenemia p24 persistente

  • Niveles elevados de ARN viral

C- Inmunológicos

  • Bajos título de Ac p24

  • CD4 persistentemente bajos

  • Inmunodeficiencia al momento de la infección

 

Estadio asintomático. Latencia Clínica

El tiempo que transcurre entre la infección inicial y las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad varía, el promedio es de 10 años. La enfermedad por HIV con replicación activa del virus suele progresar durante este período asintomática.

La velocidad de progresión de la enfermedad tiene relación directa con los niveles de ARN del HIV. Los que tienen niveles elevados de ARN viral progresan más rápido. Las CD4 disminuyen progresivamente en este período a una velocidad de 50 células por año, cuando el número de las CD4 es < 200 / ul el estado de inmunodeficiencia es tal que el paciente tiene riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y neoplasias secundarias.