INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA ( ISRA )

 

 


En primer lugar , revisaremos algunos conceptos de Insuficiencia suprarrenal y luego  hablaremos del tema que nos ocupa : ISRAguda

Definimos la hipofunción de la corteza suprarrenal como la existencia de un déficit de la misma para secretar las hormonas corticosuprarrenales necesarias

Desde el punto de vista estiológico la ISR puede ser

·        Primaria ( incapacidad de producir hormonas en cantidad necesaria)à Autoinmune , Infecciones , Medicamentos, Tumores , Hemorragia suprarrenal, familiar , Enf Infiltrativas

·        Secundaria ( a la formación o liberación insuficiente de ACTH)à Supresión de corticoides exógenos, Enf H-H, Inducida por cirugía, Déficit asilado de ACTH

 

Y dependiendo de si la falla es de la secreción de todas las hormonas o de alguna de ellas :

·        Global

·        Parcial

 

Y dependiendo de su forma de presentación puede ser:

·        Crónica : Enf de Addison

·        Aguda : ISRA à Déficit súbito y global de la función de la corteza suprarrenal . Se la denomina también : Crisis Adrenal o Addisoniana

 

Esta es una EMERGENCIA MÉDICA

Que puede resultar en una severa morbilidad y mortalidad cuando no es diagnosticada o es tratada en forma inefectiva

 

En quiénes se va a desarrollar?

 

1-     Pacientes con Enf de Addison , no diagnosticada o diagnosticada pero que no toma el reemplazo con corticoides . El hecho de que sólo la destrucción glandular extensa ( >90%) se asocia a disminución de la producción basal de corticoides , puede explicar porque algunos pacientes son apenas sintomáticos hasta que enfrentan una situación de stress

2-     Infarto bilateral súbito de las adrenales : a- Hemorragia , b- Cirugía reciente, c-Tratamiento anticoagulante, d-Embolia , e-Sepsis ( S W-F )  , f- raramente una trombosis venosa adrenal en estados procoagulantes

3-     Por la rápida discontinuación de corticoides , ya que la terapia prolongada resulta en una atrofia de la corteza adrenal e hiposecreción de corticoides ß MÁS COMÚN

4-     La crisis adrenal es rara en pacientes con ISR secundaria

 

Qué factores pueden desencadenar la ISRA?

 

Cirugía ,Pérdida de volumen ,Trauma, Asma, Hipotermia, Alcohol, IAM, Fiebre, Hipoglucemia, Dolor, Psicosis, Depresión

 

Cuáles on los signos y síntomas que hallaremos?

 

Sabemos que la Corteza Suparrenal secreta diversas hormonas , sin embargo

CORTISOL Y ALDOSTERONA son las más abundantes y fisiológicamente activas ; las características clínicas de la ISR Aguda son el resultado directo de la deficiencia de estas dos hormonas :

El cortisol :

a-      estimula la gluconeogénesis , proteólisis , lipólisis

b-     tiene efectos inotrópicos cardíacos

c-      disminuye los eosinófilos circulantes y las células T al redistribuirlas

d-     sus concentraciones varían en cuestión de minutos en respuesta al estrés físico ( cirugía o traumatismo ) , psicológico ( ansiedad , depresión ) o fisiológico .

 

La aldosterona :

a-      estimula la reabsorción de sodio ,

b-     secreción de potasio e hidrogeniones

 

Entonces , que encontraremos con su déficit? , los pacientes con ISR son incapaces de responder al estrés aumentando la secreción de cortisol .

Los sígnos y síntomas relacionados con el déficit de corticoides son :

Hipotensión , gastrointestinales ( naúseas , vómitos , diarrea , constipación , anorexia) , hipoglucemia, hiponatremia,debilidad , fatiga , mialgias , confusión , letargo , apatía , psicosis, coma , eosinofilia , anemia , fiebre

Los relacionados con el déficit de aldosterona : hipotensión , shock , hiponatremia , hiperkalemia , acidosis , azoemia

 

Entonces hallaremos en el paciente

1- síntomas de ISRA

·        Fiebre

·        Hipotensión

·        Debilidad

·        Naúseas

·        Vómitos

·        Deshidratación

·        Shock

·        Coma

2- Síntomas relacionados con la patología subyacente

·        Addison : hiperpigmentación , vitilígo, pérdida de peso

·        S. Waterhouse-Friederichsen à producido por sepsis meningocóccica , cianosis , lesiones petequiales y purpúricas

·        Cirugía

·        Trauma  

 

 

 

 

Cuáles son los diagnósticos diferenciales a considerar?

·        Gastroenteritis

·        Hipercalcemia

·        Hipopituitarismo

·        Hipotiroidismo con mixedema

·        Acidosis metabólica

 

Qué estudios solicitaremos?

 

1-     Cuidadosa HC : dónde preguntaremos sobre el antecedente de ingesta de corticoides ( oral – inyectable – aerosol ) , otros antecedentes

2-     Examen físico : que nos pueda mostrar signos de Addison pre-existente o de posibles causas desencadenantes de la crisis , ej: traumatismos , cirugías , infecciones

3-     Laboratorioà Solicitaremos : a- Hemograma ( anemia , eosinofilia , linfocitosis , neutropenia) ,

b-ionograma sérico( Hiponatremia à  por la pérdida de sodio y retención de agua , Hiperpotasemia à la pérdida de la estimulación de la aldosterona en el túbulo distal y colector cortical altera la secreción de K ) ,

c-Uremia à la alteración del índice de filtración glomerular lleva a la azoemia prerrenal d- estado ácido base , d-

d-pH : Acidosis metabólica à la pérdida de la estimulación de la aldosterona en el conducto colector medular externo que tinene elevada capacidad de acidificación + la disminución de la excreción de los ácidos titulables relacionados con la dism de los esteroides à acidosis

e- Hipercalcemia : el mecanismo responsable se desconoce

f-Hemocultivos ( if meningo )

g- Cortisolemia ( valores a las 8 AM  < 10 ug / dl sugiere ISR pero no es diagnóstico ,pero valores > 20 excluyen esta entidad )   ,

h-Test de función tiroidea ,

i- Test de estimulación con ACTH

j- Glucemia : que se encontrará elevada

4-Electrocardiograma : ondas T picudas , ondas P de bajo voltaje , QRS amplios

5-TAC : de abdomen à puede mostrar hemorragia en las adrenales , calcificación de las mismas o metástasis . En caso de una ISR Sec de base , TAC o RNM de cerebro para observar silla turca

 

Cómo hacemos el diagnóstico?

 

HC+Examen Físico à sospecha clínica àtratamiento à test ACTH

 

 

 

Cómo lo tratamos?

 

El tratamiento de la IRA debe ser instituido de INMEDIATO si se sospecha la enfermedad .

1-     La meta inicial es revertir la hipotensión y la anormalidades electrolíticas

2-     debe extraerse plasma para hacer las determinaciones de cortisol y ACTH antes de la administración de glucocorticoides

3-     Reposición agresiva de líquidos en forma de Dextrosa 5% en solución salina normal durante las primeras 2 a 3 horas

4-     Corregir las anormalidades electrolíticas : Hipoglucemia , Hponatremia , Hipercalemia , Hipercalcemia

5-     Hidrocortisona 100 a 200 mg con solución salina y luego 100 mg IV c/6 hs . durante el test de estimulación con ACTH , la dexametasona ( 4 mg IV) puede ser usada en lugar de la Hidro para anular la interferencia con el test de cortisol . La duración del tratamiento con corticoides va a depender de la respuesta del individuo y de la naturaleza de la causa precipitante . si la causa se identifica y el paciente puede tomar líquidos y comer y la hipotensión y anormalidades electrolíticas se resuelven entonces la Hidro parenteral puede discontinuarse en 24 a 48 hs y seguir con hidro oral 50 mg cada 8 hs por otras 48 hs e ir disminuyendo la dosis en los 14 días siguientes a la resolución de los síntomas . En pacintes embarazadas la terapéutica es la misma , debe tenerse en cuenta el posible sobrepeso posterior . Las precauciones a tener en cuenta son : la administración de corticoides puede disminuir los niveles de potasio sérico. Hiperglucemia , edema , osteonecrosis , miopatía , úlcera péptica , osteoporosis , psicosis , infecciones .

6-     Fluorocortisol ( mineralocorticoide ) 0,1 mg por día , no son necesarios cuando una gran cantidad de corticoides son dados sin embargo pueden ser iniciados cuando la dosis se reduce y se sabe o sospecha que tiene una ISR primaria .

7-     Tratar el problema subyacente que precipitó la crisis

 

 

Cómo debemos seguir a este paciente una vez que sea ambulatorio?

 

1-     mantener los niveles de cortisol con la administración de hidro 15 a 20 mg VO a la mañana y 5 a 10 mg entre las 4 – 6 tarde

2-     Mantener los niveles de mineralocorticoides puede lograrse con fluorocortisol 0.05 a 0.1 mg a la mañana 9 si es necesario para una ISR primaria

3-     Evaluación periódica de la TA , peso y electrolitos

4-     Aconsejar sobre el incremento de sus niveles de cortisol en situaciones de stress