INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU)

 

 


Se considera que existe ITU , desde el punto de vista microbiológico , cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina , uretra , vejiga , riñón o próstata .

Las ITU se pueden dividir en dos categorías anatómicas :

a-       ITU de las vías inferiores : uretritis , cistitis , prostatitis

b-       ITU de las vías superiores : pielonefritis aguda , absceso renal , absceso perinéfrico

 

Para la mejor comprensión de la ITU deben tenerse en cuenta los siguientes términos clínicos y microbiológicos:

 

1-       Bacteriruria : presencia de bacterias en orina

2-       Bacteriuria significativa : éste término significa que el número de bacterias en la orina es mayor de 100.000 colonias de un germen por mm3

3-       Bacteriuria asintomática : bacteriuria significativa en al menos dos cultivos , siendo el germen aislado idéntico , sin síntomas clínicos

4-       Piuria estéril : orina con franca piuria , sin bacterias . Las razones pueden ser bacterias de crecimiento lento o especies que requieren medios especiales , leucocitos de procedencia uretral o vaginal , prostatitis o daño por analgésicos.

5-       S. miccional : entidad clínica caracterizada por disuria , polaquiuria y tenesmo sin bacteriuria

6-       Cistitis bacteriana : S. miccional asociado a bacteriuria con o sin piuria o hematuria

7-       S. uretral o cistitis abacteriana : S. miccional sin bacteriuria significativa. Se observa en cerca del 50% de las mujeres jóvenes con síntomas urinarios bajos

8-       ITU Recidivante : a- Recaída de ITU : se refiere a recidiva de bacteriuria con el mismo germen que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento . Se debe a persistencia del microorganismo en el tracto urinario . b- Reinfección : es una recidiva de la bacteriuria con un germen diferente de la bacteria infecciosa original . es una nueva infección .

9-       ITU complicadas : son aquellas que aparecen en niños , hombres , mujeres embarazadas . pacientes con sondas vesicales , personas con ITU recurrente o en quienes se descubren alteraciones obstructivas , funcionales o estructurales a cualquier nivel del tracto urinario. Implica una bacteria más virulenta o un huésped más susceptible

10-    Prostatitis aguda bacteriana : comienzo súbito de un cuadro clínico con dolor lumbar , sacro o perineal . Próstata inflamada . Los cultivos de supuración uretral en orina pueden ser positivos . Puede estar indicada la hospitalización.

11-    Prostatitis no bacteriana : hay clínica de ITU y supuración uretral . La evolución es crónica y el tacto rectal es normal .

 

FACTORES DE RIESGO DE LA ITU

·  Obstrucción al flujo de la orina

·  Reflujo vesicouretral

·  Orina residual

·  Maniobras instrumentales

·  Diabetes

·  Embarazo

·  Inmunodepreseión

·  Sexo femenino

·  Edad avanzada

·  Infección previa

 

ETIOLOGÍA

Es variable , dependiendo de si la ITU es : a- Adquirida en la comunidad ,o b- ITU complicada

 

Microorganismo

ITU comunidad

ITU complicada

E. coli

75%

40-50%

Proteus

10%

 

Klebsiella pneumoniae

6-8%

10 -14%

Enterococus faecalis

3-4%

4 -7%

Pseudomonas

 

9 – 12%

Serratia

 

3 – 5%

Otros

1 – 5%

1 – 3%

 

 

PATOGENIA

Existen tres vías posibles por los que las bacterias pueden invadir y diseminarse en el tracto urinario :

a-       Ascendente

b-       Hematógena

c-       Linfática

 

Vía ascendente : el hecho de que la ITU sea más frecuente en la mujer apoya la importancia de esta vía de infección . la uretra femenina es corta y está próxima a las zonas vulvar y perirrectal ; es especialmente proclive a la colonización por bacilos Gram negativos del colon . El acto sexual provoca la introducción de bacterias en la vejiga.

Vía hematógena : el riñón es con frecuencia el sitio de abscesos en los pacientes con bacteremias o endocarditis estafilocóccicas

Vía linfática : la evidencia de un papel significativo de los linfáticos renales en la patogenia de la pielonefritis carece de relevancia

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

 

a-       ITU tracto inferior : los síntomas son el resultado de bacterias que producen irritación de la mucosa uretral y vesical que causa micción frecuente y dolorosa  de pequeñas cantidades de orina turbia . Pueden referir también  pesadez o dolor suprapúbico . en ocasiones la orina es francamente sanguinolenta o con tinte hemático al fnal de la micción. No suele haber fiebre en la ITU inferior .

b-       ITU tracto superior : fiebre , a veces con escalofríos , dolor en el flanco, y con frecuencia los síntomas de la Itu inferior (  polaquiuria , disuria , micción imperiosa )

 

DIAGNÓSTICO

 

Clásicamente el diagnóstico de ITU depende del cultivo del microorganismo a partir de la orina .

Se considera que 100.000 UFC o más en una muestra de orina correctamente obtenida son significativas de ITU.  Cifras de hasta 10.000 indican Contaminación  . Entre 20.000 y 100.000 se consideran Dudosas , por lo cual se debe repetir el cultivo ; si el segundo cultivo muestra igual cantidad y el mismo germen se acepta que el paciente tiene ITU .

Si la orina se recogió con catéter son significativos valores de > 10.000 col/ml . Si se hizo por punción suprapúbica cualquier valor es significativo.

Cómo recoger la muestra?

a-       Chorro medio previa higiene : la paciente debe realizar hiegiene de la zona uretral con agua y jabón , eliminar el primer chorro de orina y juntar el segundo en frasco estéril . La muestra debe ser procesada de inmediato , si no es posible , debe refrigerarse a 4º C y cultivar antes de 24 hs

b-       Cateterismo: se realiza en pacientes que no pueden colaborar para hacerlo de la forma convencional , pacientes con compromiso del sensorio o que no pueden orinar por razones neurológicas o urológicas .

c-       Aspiración suprapúbica : la vejiga debe estar llena . El paciente retiene la micción hasta que la vejiga pueda percutirse por encima del pubis . Luego de preparar ;a piel , se punza la vejiga por encima de la sínfisis del pubis con una aguja calibre 22 mm en una jeringa . Este procedimiento está indicado en situaciones espéciales : pacientes pediátricos , adultos cuando las técnicas comunes dieron resultados confusos y el diagnóstico es crítico.

 

TRATAMIENTO

 

A-     Pielonefritis aguda : síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar , con puño percusión lumbar positiva , fiebre , escalofríos , bacteriruria , bacteremia ocasional , piuria y a veces hematuria . Ocasionalmente naúseas y vómitos. Los pacientes severamente enfermos o que no pueden cumplir el tratamiento por vía oral deben ser hospitalizados . Conducta : 1- Urocultivo , 2- Administrar antibióticos ajustados a la función renal ( ej : TMP-SMX 160/800 mg c/12 hs o Ciprofloxacina 1 g/d por 10 – 14 días ) , 3- Obtener nuevo Urocultivo a las 2 y 6 semanas y a los 6 meses de finalizado el tratamiento ya que hay una alta incidencia de recurrencias .

B-      ITU inferior : actualmente se ha observado que la mayoría de las mujeres con ITU inferior tienen una infección mucosa superficial y pueden curarse con series de tratamiento cortos. En estos casos no es necesario realizar urocultivo , iniciándose el tratamiento empírico que puede ser en dosis única o dosis de tres días . 1- Dosis única : Amoxicilina 3 g ; TMP-SMX 320/1600 mg ; Cefalexina 2g ; Norfloxacina 1200 mg; Ciprofloxacina 1 g. 2- Dosis de tres días : Amoxicilina 1-3 g/d ; Amoxicilina-clavulánico 500/125 c/8hs ; TMP-SMX 160/800 c/12 hs; Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs ; Ciprofloxacina 250 mg c/12 hs ; Ofloxacina 200 mg c/ 12 hs. 3- Casos especiales : mujeres diabéticas , con síntomas de más de 7 días , ITU reciente , uso de diafragma , mayor de 65 años , deben realizar tratamiento por 7 días . Embarazadas 7 a 14 días ( se pueden utilizar Amoxicilina , cefalexina o nitrofurantoína )

C-      Reinfección : 1- Con tres o más ITU por año : a- Sin relación con coito à profilaxis diaria o 3 veces por semana con TMP-SMX 40/200 , Nitrofurantoína 50-100 mg , Norfloxacina 200 mg ; Cefalexina 250 mg. b- Relacionada temporalmente con el coito à profilaxis postcoital combinada con micción postcoital , TMP-SMX 40/200 , Cefalexina 250 mg , Nitrofurantoína 250 mg , Nitrofurantoína 50-100 . 2- Con dos o menos ITU por año : tratamiento en los episodios sintomáticos con dosis única o de tres días .

D-     Recaída : debería buscarse el origen de la infección o anomalía urológica . Se administran antibióticos según antibiograma por 10 – 15 días y se repite urocultivo , Si éste sigue siendo positivo se inicia otro ciclo de 6 semanas según antibiograma . Si hay recaída se inician ciclos de 6 meses con dosis profilácticas : nitrofurnatoína 50-100 mg/noche ; TMP-SMX 80/400 mg/noche ; cefalexina 125 mg/d . deben realizarse urocultivos mensuales de control.

E-      ITU en ancianos : las mujeres se tratarán como las mujeres jóvenes , aunque se recomienda 7 – 10 días. El primer episodio de ITU en un anciano justifica la búsqueda de alteraciones estructurales . La bacteriuria asintomática en el anciano es un proceso benigno y no requiere tratamiento .

F-      Prostatitis : el tratamiento depende del tipo : a- Prostatitis aguda bacteriana à TMP-SMX o quinolonas por 4 – 16 semanas . b- Prostatitis crónica bacteriana à  iguales fármacos 4 – 12 semanas . c- Prostatitis no bacteriana à no está indicado el tratamiento antibiótico , aunque algunos autores aconsejan tratamiento con tertaciclina o eritromicina durante 2-4 semanas