SEXTO REPORTE DEL JOINT NATIONAL COMMITTEE EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

(JNC VI)

Palabras claves: hipertensión arterial, guía

El conocimiento de la hipertensión (HTA), tratamiento y control se ha incrementado en las pasadas 3 décadas. El porcentaje de mortalidad asociada a la edad por accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria ha declinado durante este tiempo. La incidencia insuficiencia renal crónica (IRC) y la prevalencia de fallo cardíaco (IC) se ha incrementado. La prevención y tratamiento de la hipertensión y el compromiso de órganos blanco es el desafío más importante de la salud pública.

Clasificación de la presión arterial en adultos mayores de 18 años:

Categoría	Presión Arterial Sistólica (mmHg)		Presión Arterial Diastólica (mmHg)
Optima	<120	y	<80
Normal	<130	y	<85
Normal-Alta	130-139	o	85-89
Hipertensión
Estadio 1	140-159	o	90-99
Estadio 2	160-179	o	100-109
Estadio 3	³180	o	³110

Recomendaciones para seguimiento basada el Presión Arterial inicial para adultos

Presión Arterial Inicial (mmHg)
Sistólica	Diastólica	Seguimiento recomendado
<130	<85	Control en 2 años
130-139	85-89	Control en 1 año + modificaciones del estilo de vida
140-159	90-99	Confirmar dentro de 2 meses + modificaciones del estilo de vida
160-179	100-109	Evaluar o referir a un centro de salud dentro de 1 mes
³180	³110	Evaluar o referir a un centro de salud inmediatamente o dentro de 1 semana dependiendo de la situación clínica

Componentes para la estratificación de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA

1- Factores de riesgo mayores:

· Tabaquismo

· Dislipidemia

· Diabetes Mellitus

· Edad mayor de 60 años

· Sexo (masculino o mujeres post-menopáusicas)

· Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años o hombres menores de 55 años

2- Daño de órganos blanco / Enfermedad cardiovascular clínica (DOB/ECC)

· Enfermedad cardíaca (hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio previo, revascularización coronaria previa, fallo cardíaco)

· Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio

· Nefropatía

· Enfermedad arterial periférica

· Retinopatía

Estratificación del riesgo y tratamiento

Estadios de Presión Arterial (mmHg)	Grupo de Riesgo A (No factores de riesgo; no DOB/ECC†)	Grupo de riesgo B (Por lo menos 1 factor de riesgo, no incluyendo Diabetes; no DOB/ECC)	Grupo de riesgo C (DOB/ECC y/o Diabetes, con o sin otros factores de riesgo)
Normal-Alta (130-139/85-89)	Modificaciones del estilo de vida	Modificaciones del estilo de vida	Tratamiento con drogas‡
Estadio 1 (140-159/90-99)	Modificaciones del estilo de vida (más de 12 mese)	Modificaciones del estilo de vida (más de 6 meses)	Tratamiento con drogas
Estadio 2 y 3 (³160/³100)	Tratamiento con drogas	Tratamiento con drogas	Tratamiento con drogas

†DOB/ECC: Daño de órganos blanco / Enfermedad cardiocascular clínica

‡ Para aquellos con fallo cardíaco, insuficiencia renal o diabetes.

Modificaciones del estilo de vida para prevención y manejo de la hipertensión.

1. Bajar de peso en caso de presentar sobrepeso

2. Limitar la ingesta de alcohol a no más de 28g (30ml) de etanol (por ej: 720ml de cerveza, 300ml de vino, o 60ml de whisky) por día; o 14g (15ml) de etanol por día en mujeres o personas de bajo peso.

3. Incremento de la actividad física aeróbica (30-45min la mayoría de los días de la semana)

4. Reducir la ingesta de sodio a no más de 100mmol/d (2,4g de sodio o 6g de cloruro de sodio)

5. Mantener una adecuada ingesta en la dieta de potasio (aproximadamente 90mmol/d)

6. Mantener una adecuada ingesta en la dieta de calcio y magnesio, para la salud general.

7. Detener el hábito tabáquico y reducir la ingesta en la dieta de grasa saturada y colesterol, para la salud cardiovascular global

Consideraciones para individualizar el tratamiento con drogas antihipertensivas

Indicación	Droga antihipertensiva
Indicación forzada excepto que presente alguna contraindicación
Diabetes Mellitus (tipo I) con proteinuria	IECA
Fallo cardíaco	IECA, diuréticos
Hipertensión sistólica aislada (en pacientes ancianos)	Diuréticos (preferidos), AC (DHP de acción prolongada)
Infarto de miocardio	b-bloqueantes (no ASI), IECA (con disfunción sistólica)
Pueden tener efectos favorables en condiciones comórbidas (lista por orden alfabético)
Angina	b-bloqueantes, AC
Diabetes Mellitus (tipo I y II) con proteinuria	IECA (preferido), AC
Diabetes Mellitus (tipo II)	Bajas dosis de diuréticos
Dislipidemia	a-bloqueantes
Fallo cardíaco	Carvedilol, Losartan
Hipertensión inducida por ciclosporina	AC
Hipertensión preoperatoria	b-bloqueantes
Hipertiroidismo	b-bloqueantes
Infarto de miocardio	Diltiazem, Verapamilo
Insuficiencia renal (cuidado en hipertensión renovascular y creatinina ³3mg/dl	IECA
Migraña	b-bloqueantes (no CS), AC (no DHP)
Osteoporosis	Tiazidas
Prostatismo (Hiperplasia benigna)	a-bloqueantes
Taquicardia y fibrilación auricular	b-bloqueantes, AC (no DHP)
Temblor esencial	b-bloqueantes (no CS)
Pueden tener efectos desfavorables en condiciones comórbidas (lista por orden alfabético)
Bloqueo AV de 2do o 3er grado	b-bloqueantes, AC (no DHP)
Depresión	b-bloqueantes, a-agonistas centrales, reserpina
Diabetes Mellitus (tipo I y II)	b-bloqueantes, altas dosis de diuréticos
Dislipidemia	b-bloqueantes (no ASI), diuréticos (altas dosis)
Embarazo	IECA, Bloqueantes de los receptores de Angiotensina II
Enfermedad broncoespástica	b-bloqueantes
Enfermedad renovascular	IECA, Bloqueantes de los receptores de Angiotensina II
Enfermedad vascular periférica	b-bloqueantes
Fallo cardíaco	b-bloqueantes (excepto carvedilol), AC (excepto amlodipina; felodipina)
Gota	Diuréticos
Hepatopatía	Labetalol, Metildopa
Insuficiencia renal	Agentes ahorradores de Potasio

Abreviaturas:

IECA: Inhibidores de la Enzima Convetidora

AC: Antagonistas Cálcicos

DHP: Dihidropiridinas

ASI: Actividad Simpaticomimética Intrínseca

CS: Cardioselectivo

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión

Empezar o continuar con las modificaciones del estilo de vida

No se logra la meta de Presión Arterial (<140/90mmHg)

Las metas son más bajas en pacientes con Diabetes o Enfermedad Renal

Drogas de elección inicial

Tratamiento individualizado según enfermedad de base

Iniciar con bajas dosis con una droga de acción prolongada y de una sola toma diaria

Combinaciones con bajas dosis puede ser apropiado

No se obtiene la Presión Arterial deseada

No se obtiene respuesta o presenta efectos colaterales: Sustituir por otra droga de diferente clase

Inadecuada respuesta pero bien tolerada: Adicionar un segundo agente de diferente clase (diuréticos ya no son utilizados)

No se obtiene la Presión Arterial deseada

Continuar adicionando agentes de otras clases

Considerar la derivación a un especialista en Hipertensión

Causas de inadecuada respuesta a la terapéutica

1. Pseudoresistencia: hipertensión de "guardapolvo blanco", pseudohipertensión en pacientes ancianos, uso de tensiómetro con manguito común en brazos muy obesos.

2. No adherencia a la terapéutica

3. Sobrecarga de volumen: ingesta excesiva de sal, daño renal progresivo (nefroesclerosis), retención de fluidos por reducción de la presión arterial, terapia diurética inadecuada.

4. Causas relacionadas a drogas: dosis demasiado bajas, tipo de diurético erróneo, combinaciones inapropiadas, inactivación rápida (ej. hidralazina), acción e interacción de drogas (simpaticomiméticos, descongestivos nasales, supresores del apetito, cocaína y otras drogas ilícitas, cafeína, anticonceptivos orales, esteroides adrenales, ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos)

5. Condiciones asociadas: tabaquismo, incremento de la obesidad, apnea del sueño, insulino resistencia/ hiperinsulinemia, ingesta de etanol mayor a 28g/d (30ml), hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico, dolor crónico, vasoconstricción intensa (arteritis), síndrome cerebral orgánico (ej déficit de memoria).

6. Causas identificables de hipertensión.

Guía general para mejorar la adherencia a la terapia antihipertensiva:

1. Ser conciente de los signos de un paciente no adherente de la terapia antihipertensiva.

2. Establecer las metas de la terapia: Reducir la presión arterial a niveles no hipertensivos con mínimos o sin efectos adversos.

3. Educar al paciente sobre la enfermedad, y comprometerlo con su familia en el tratamiento. Hacerlos medir la presión arterial en el hogar.

4. Mantener contacto con el paciente, considerar telecomunicaciones.

5. Alentar en las modificaciones del estado de vida.

6. Integrar la toma de los comprimidos a su actividad rutinaria de la vida diaria.

7. Prescribir medicaciones de acuerdo a los principios activos, favoreciendo formulaciones de acción prolongada.

8. Detener tratamientos ineficaces y cambiar a otro diferente

9. Anticipar efectos adversos, y ajustar la terapia para prevenir, minimizar o disminuir los efectos colaterales.

10. Continuar adicionando drogas efectivas y toleradas, en forma progresiva, en dosis suficiente hasta obtener la meta terapéutica.

11. Alentar una actitud positiva sobre las metas alcanzadas

12. Considerar en algunos casos el manejo por medio de una enfermera.

Drogas utilizadas en el embarazo

*Drogas sugeridas*	*Comentario*
a-agonistas centrales	Metildopa (C) es la droga de elección recomendado por el NHBPEP Working Group
b-bloqueantes	Atenolol (C) y Metoprolol (C) aparece como segura y efectiva en el embarazo tardío. Labetalol también aparece como efectiva (a- y b-bloqueante)
Antagonistas cálcicos	Potencial sinergismo con el sulfato de magnesio, puede producir hipotensión (C)
IECA, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II	Anormalidades fetales, incluyendo muerte. No deben ser usadas en el embarazo (D)
Diuréticos	Diuréticos (C) son recomendados para hipertensión crónica antes de la gestación o en pacientes sodio-sensibles
Vasodilatadores directos	Hidralazina (C) es la droga parenteral de elección basada en una larga historia de seguridad y eficacia.

Abreviaturas: (C): efectos adversos en animales, no en estudios controlados en humanos

(D): Evidencia positiva de riesgo fetal

Bibliografía:

1. The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157(24):2413-2444. [Resumen]

Última Actualización: 03/05/2008