RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTIEMÉTICOS:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, BASADA EN LA EVIDENCIA

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (ASCO)

Palabras claves: antieméticos, quimioterapia, radioterapia, guía

La meta de la terapia antiemética es prevenir las náuseas y vómitos completamente, y debe ser alcanzada en todos los pacientes que reciben quimioterapia o terapia radiante.

Agentes Antieméticos, dosis y administración

*Grados de recomendación

A.      Hallazgos consistentes en múltiples estudios

B.      Hallazgos generalmente consistentes

C.      Hallazgos inconsistentes

D.      Evidencia empírica pobre o no sistemática

1. EMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERÁPICOS

1. Emesis Aguda (vómitos que ocurren de 0 a 24hs después de la quimioterapia)

1. Agentes antieméticos: Índice terapéutico más elevado

1. Antagonistas de los receptores de Serotonina

1. Agentes equivalentes: a dosis equivalentes, los antagonistas de los receptores de Serotonina tienen seguridad y eficacia equivalentes y pueden ser usados indistintamente basados en la conveniencia, disponibilidad y costo.
2. Dosis de los agentes recomendados (ver tabla)
3. Horarios de administración: Dosis simples de antieméticos son efectivas y preferidos por conveniencia y costo.
4. Ruta de administración: A dosis equivalentes biológicamente, los agentes orales son igualmente efectivos y son tan seguros como los antieméticos endovenosos (EV). En la mayoría de los casos, los agentes orales son menos costosos y más convenientes; por esta razón, lo recomendamos sobre la terapia EV.

1. Corticosteroides

1. Equivalencia de agentes y rutas de administración: a dosis equivalentes, los corticosteroides tienen seguridad y eficacia equivalentes y pueden ser usados indistintamente
2. Dosis y horarios de administración: Dosis simples de corticosteroides son recomendadas

2.  Agentes antieméticos: Ïndice terapéutico más bajo: Antagonistas de la Dopamina (benzamida, metoclopramida), Butirofenonas (haloperidol, droperidol), Fenotiazinas (proclorperazina, tietilperazina) y Cannabinoides (dronabinol, nabilona, levonantradol) Para quimioterapias con un alto riesgo de emesis, los antagonistas selectivos de la serotonina (con dexametasona) son recomendados. Los agentes con bajo índice terapéutico deben reservarse para pacientes intolerantes o aquellos refractarios al tratamiento con agentes antagonistas de los receptores de serotonina o corticosteroides.
3. Agentes antieméticos: Drogas adyuvantes: Benzodiacepinas (lorazepam) y Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina, benztropina). Estas drogas son útiles como terapia adyuvante de las drogas antieméticas, pero no son recomendadas como agentes únicos.
4. Agentes antieméticos: Combinaciones de antieméticos Esto es recomendado cuando los antagonistas de la serotonina son dados con corticosteroides
5. Factores de riesgo para emesis aguda

1. Características del paciente: pobre control antiemético en la quimioterapia previa, sexo femenino, ingesta crónica de alcohol previa o actual, jóvenes.
2. Agentes quimioterápicos: No es clara la evidencia del potencial emético de la mayoría de los agentes quimioterápicos y combinaciones.
3. Guía

Ia- Alto riesgo, Cisplatino: La combinación de un antagonista de 5-HidroxiTriptamina (5HT₃) más un corticosteroide es recomendado antes de la quimioterapia. El riesgo de emesis con cisplatino (>50mg/m²) es universal; causa emesis en todos los pacientes (>99% de riesgo sin tratamiento antiemético)

Ib- Alto riesgo, No-Cisplatino (Ciclofosfamida, ifosfamida, carboplatino, dacarbacina, mostaza nitrogenada, antraciclinas, carmustina, citarabina): La combinación de un antagonista de 5HT₃ más un corticosteroide se recomiendan antes de la quimioterapia. Riesgo de emesis >30%.

II- Riesgo Intermedio (Irinotecan, mitoxantrona, paclitaxel, mitomicina, gemcitabine, etopósido): Un corticosteroide es sugerido para pacientes que han sido tratados con agentes con riesgo emético intermedio (10-30 %).

III- Bajo riesgo (Vinorelbine, fluoruracilo, metotrexate, tioguanina, mercaptopurina, bleomicina, L-asparaginasa, vinblastina, vincristina, busulfán, clorambucil, melfalán, hidroxiurea, fludarabina, tamoxifeno): para pacientes que han sido tratados con agentes con riesgo emético bajo, no administrar antieméticos rutinariamente antes de la quimioterapia (riesgo < 10 %).

IV- Combinación quimioterápica: Se debe administrar agentes antieméticos apropiados para los agentes quimiterápicos de más elevado riesgo emético.

V- Múltiples días consecutivos de quimioterapia: Se debe administrar antieméticos apropiados para la clase de riesgo de emesis que presente, administrado cada día de quimioterapia.

B- Emesis tardía (vómitos que ocurren >24hs después de la quimioterapia)

1. Agentes antieméticos

1. Agentes simples

1. Corticosteroides: Son los agentes más consistentemente utilizados para prevenir la emesis tardía, usados durante 2-4 días
2. Metoclopropamida y antagonistas de los receptores de serotonina: Ver tabla

2. Combinación de agentes: Son más efectivos en combinación por ejemplo metoclopramida más dexametasona es más efectivo que la dexametasona sola. Se recomienda el uso combinado en pacientes con alto riesgo.

2. Factores de riesgo para emesis tardía

1. Características del paciente: Además de las características de los pacientes para emesis aguda, se agrega pobre control agudo de la emesis inducida por la quimioterapia
2. Agentes quimioterápicos: El riesgo de emesis tardía en pacientes que reciben varias drogas quimioterápicas no ha sido estudiado.
3. Guía

Ia- Alto riesgo, Cisplatino: Un corticosteroide más metoclopropamida o más un antagonista de 5HT₃ es recomendado para la prevención de la emesis tardía.

Ib- Alto riesgo, No-Cisplatino (Ciclofosfamida, antraciclinas, carboplatino, o combinación de estos agentes): Un corticosteroide profiláctico como agente único, o un corticosteroide profiláctico más metoclopramida, y un corticosteroide profiláctico más un antagonista de 5HT₃ son regímenes sugeridos para la prevención de la emesis tardía.

II- Riesgo Intermedio-Bajo: No se recomienda el uso regular de antieméticos en forma preventiva de emesis tardía en este grupo.

C- Emesis anticipada

1. Prevención: El uso de los regímenes antieméticos más activos apropiado para la quimioterapia a ser administrada para prevenir la emesis aguda o tardía. Dichos regímenes deben ser usados antes de iniciar la quimioterapia, luego de la misma presentan una respuesta terapéutica menor.
2. Tratamiento: En caso de ocurrir emesis anticipada, la conducta terapéutica con desensibilización sistemática es efectiva y sugerida.

D- Problemas eméticos especiales

1. Emesis en Oncología Pediátrica: La combinación de un antagonista de 5HT₃ más un corticosteroide se sugiere antes de la quimioterapia, en niños que reciben quimioterapia con alto riesgo emético
2. Altas dosis de Quimioterapia: Utilizar combinación de un antagonista de 5HT₃ más un corticosteroide.
3. Nauseas y vómitos a pesar de profilaxis óptima en el ciclo previo o actual. Se sugiere 1) cuidadosa evaluación del riesgo, antieméticos, quimioterapia, tumor, enfermedades concurrentes y factores medicamentosos, 2) determinar el mejor régimen a ser dado en cada situación emética, 3) considerar el agregado de un ansiolítico al régimen, y 4) considerar la sustitución a un antagonista de los receptores de dopamina, como altas dosis de metoclopramida, por un antagonista de 5HT₃ (o agregar el antagonista de dopamina al régimen)

II- EMESIS INDUCIDA POR RADIACIÓN

1. Factores de riesgo para emesis inducida por radiación

1. Guía

1. Alto riego: Irradiación corporal total. Un antagonista de los receptores de serotonina debería ser dado con o sin corticosteroides antes de cada fracción y por lo menos 24 hs después.
2. Riesgo intermedio: Irradiación de un hemicuerpo, abdomen superior, abdomen y pelvis, en manto, radiocirugía craneal, y radioterapia cráneo-espinal. Un antagonista de los receptores de serotonina o de dopamina debería ser dado antes de cada fracción.
3. Bajo riesgo: Radiación de cráneo únicamente, mama, cabeza y cuello, extremidades, pelvis y tórax. Se debe brindar tratamiento únicamente según necesidad. Los antagonistas de los receptores de serotonina o de dopamina son de elección. La administración de antieméticos debe continuarse profilácticamente en cada sesión de radiación restante.

Bibliografía:

1. Gralla RJ, Osoba C, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW, Clark-Snow R, Gill DP, Groshen S, Grunberg S, Koeller JM, Marrow GR, Perez EA, Silber JH, Pfister Dg. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 1999;17(9):2971-2994 [Texto completo]

Última Actualización: 03/05/2008