RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTIRRETROVIRALES EN MUJERES EMBARAZADAS E INFECTADAS POR HIV Y EN LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL

 

Palabras claves: antirretrovirales, embarazo, HIV, prevención, perinatal, guías

 

Datos relevantes preclínicos y clínicos en el uso de antirretrovirales en el embarazo

Droga anti-rretroviral

Categoría de embarazo (FDA)

Pasaje placentario

[Porcentaje de droga madre:hijo]

Carcinogenicidad a largo plazo en animales

Estudios teratogénicos en animales

INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (NRTIs)

Zidovudina (Retrovir, AZT, ZDV)

C

Sí (humanos)

[0,85]

Positivo

(ratas, tumor epitelial vaginal no invasivo)

Positivo (cerca de dosis letal en ratas)

Zalcitabina (HIVID, ddC)

C

Sí (monos rhesus)

[0,30-0,50]

Positivo

(ratas, linfomas tímicos)

Positivo (hidrocefalia en ratas a altas dosis)

Didanosina (Videx, ddI)

B

Sí (humanos)

[0,5]

Negativo

(no tumores, estudio en ratas de por vida)

Negativo

Stavudina (Zerit, d4T)

C

Sí (monos rhesus)

[0,76]

No completado

Negativo (pero con disminución del calcio esternal en ratas)

Lamivudina (Epivir, 3TC)

C

Sí (humanos)

[~1.0]

Negativo

(no tumores, estudio en ratas de por vida)

Negativo

Abacabir (Ziagen, ABC)

C

Sí (ratas)

No completado

Positivo (anasarca y malformaciones esqueléticas durante la organogénesis; no en conejos)

INHIBIDORES NO-NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (NNRTIs)

Nevirapina (Viramune)

C

Sí (humanos)

[~1.0]

No completado

Negativo

Delavirdina (Rescriptor)

C

No conocido

No completado

Positivo (defecto septal ventricular en ratas)

Efavirenz (Stocrin, Sustiva)

C

Sí (monos cynomologus, ratas, conejos)

[~1.0]

No completado

Positivo (microoftalmía, anoftalmía, anencefalia en monos cynomologus)

INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS (PIs)

Indinavir (Crixivan)

C

Sí (ratas, conejos)

[sustancial en ratas, bajo en conejos]

No completado

Negativo (pero costillas supernumerarias en ratas)

Ritonavir (Norvir)

B

Sí (ratas)

[fetos a medio término 1,15; fetos de post-término 0,15-0,64]

No completado

Negativo (pero criptorquidea en ratas)

Saquinavir (Fortovase)

B

Mínimo (ratas, conejos)

No completado

Negativo

Nelfinavir (Viracept)

B

No conocido

No completado

Negativo

Amprenavir (Agenerase)

C

No conocido

No completado

Negativo (peroosificación deficiente y elongación tímica en ratas y conejos)

 Categorías de embarazo de la FDA

A- Estudios adecuados y bien controlados en mujeres gestantes que fallaron en demostrar riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo (y no hay evidencia de riesgo en los últimos trimestres);

B- Estudios de reproducción en animales fallaron en demostrar un riesgo al feto y estudios adecuados y bien controlados en mujeres gestantes no han sido conducidos;

C- Seguridad en embarazos humanos no han sido determinados, estudios en animales tampoco son positivos para riesgo fetal o no han sido conducidos, y la droga no debería ser usada a menos que el beneficio potencial sobrepase al riesgo potencial sobre el feto;

D- Evidencia positiva de riesgo fetal humano basado en datos de reacciones adversas, pero los potenciales beneficios sobre el uso de la droga en mujeres gestantes puede ser aceptable a pesar de los riesgos potenciales;

X- Estudios en animales o reportes de reacciones adversas indican que el riesgo asociado al uso de la droga en mujeres embarazadas claramente sobrepasa cualquier posible beneficio.

 

Evaluación inicial de una mujer HIV+ embarazada

Debe incluir lo siguiente:

  1. Evaluación del grado de inmunodeficiencia existente, determinado por el conteo de CD4+,

  2. Riesgo de progresión de enfermedad determinado por la carga viral,

  3. Historia de terapia antirretroviral, anterior o actual,

  4. Tiempo de gestación,

  5. Necesidad de tratamientos adicionales.

Recomendaciones sobre quimioprofilaxis antirretroviral para reducir la transmisión perinatal del HIV

Se definirán para cada paciente en forma individual. Como base de orientación se proponen diferentes escenarios de acuerdo al conteo de CD4+, el tiempo de gestación y el uso previo de antirretrovirales, debido a que, según datos disponibles, la mayor transmisión ocurre cerca del momento del o durante el parto, se recomienda el uso de AZT en cualquier momento del embarazo (luego de las 14 semanas)

 

Escenarios posibles:

  1. Mujer embarazada con infección por HIV, sin tratamiento antirretroviral previo:

Las mujeres embarazadas con infección por HIV deben recibir el mismo monitoreo clínico, inmunológico y virológico. Las recomendaciones para la iniciación y elección de terapia antirretroviral se debe basar en los mismos parámetros usados para mujeres no gestantes; a pesar de los riesgos y beneficios conocidos y desconocidos de la terapia durante el embarazo debe ser considerada y discutida.

El régimen de quimioprofilaxis de AZT en tres partes debe ser recomendado para todas las mujeres embarazadas HIV+ para reducir el riesgo de transmisión perinatal.

La combinación de quimioprofilaxis de AZT con drogas antirretrovirales adicionales debe ser:

  1. discutido con la mujer

  2. se recomienda a mujeres infectadas cuyo estado clínico, inmunológico y virológico indican la necesidad de tratamiento; y

  3. ofrecido a otra mujer infectada (en esta última circunstancia se desconoce si la quimioprofilaxis antenatal con AZT con otra droga antirretroviral puede proveer de riesgos o beneficios adicionales para el infante)

En mujeres que cursan el primer trimestre de embarazo se puede considerar la demora en la iniciación de la terapia hasta después de la semana 10-12 de gestación

    

    2- Mujer HIV+ en tratamiento antirretroviral que se embaraza

 

Mujer HIV+ recibiendo terapia antirretroviral que se embaraza y es identificada después del 1er trimestre debe continuar con la terapia.

Para una mujer recibiendo terapia antirretroviral que se embaraza y es identificada durante el 1er trimestre, la mujer debe ser aconsejada con respecto a los beneficios y potenciales riesgos de la administración de estas drogas durante este período, y la continuación de la terapia debe ser considerada.

Si la terapia es discontinuada, todas las drogas deben ser suspendidas y reintroducidas simultáneamente para evitar el desarrollo de resistencia.

Si el régimen terapéutico corriente no contiene AZT, la adición de AZT o la sustitución de AZT por otra droga antirretroviral análogo de los nucleósidos (NRTIs) se recomienda después de la semana 14 de gestación. La administración de AZT se recomienda durante el período intra-parto y para el recién nacido, independientemente del régimen antirretroviral pre-parto.

  1. Mujer HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo

Se disponen de algunos regímenes efectivos:

  1. Dosis simple de nevirapina al comienzo del trabajo de parto seguido por una simple dosis de nevirapina para el recién nacido a las 48hs de vida;

  2. AZT y 3TC oral durante el trabajo de parto, seguido de por AZT/3TC una semana vía oral para el recién nacido;

  3. Infusión intravenosa de AZT intraparto seguida por 6 semanas de AZT al recién nacido; y

  4. Régimen de 2 dosis de nevirapina combinado con infusión intravenosa de AZT intraparto y 6 semanas de AZT al recién nacido.

En el período del post-parto inmediato, la mujer debe ser evaluada apropiadamente (ej: CD4+ y carga viral) para determinar si la terapia antirretroviral es recomendada para su estado.

 

Comparación de regímenes Intraparto/post-parto en mujeres HIV+ que no han recibido tratamiento previo

Régimen de drogas

Intraparto materno

Post-parto neonato

Datos de transmisión

Ventajas

Desventajas

Nevirapina

Simple dosis oral de 200mg al comienzo del trabajo de parto

Simple dosis oral de 2mg/kg dentro de las 48-72hs.

Si la madre recibió nevirapina menos de 1 hora previa al parto, el infante debe recibir 2mg/kg de nevirapina oral tan pronto como sea posible después del nacimiento y una segunda dosis a las 48-72hs

Transmisión a las 6 semanas del 12% con nevirapina comparada con 21% con AZT, un 47% de reducción

Barato, oral, simple y de fácil administración

Eficacia no conocida si la madre es resistente a la nevirapina

AZT/3TC

AZT 600mg VO al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300mg VO cada 3 hs hasta el parto; y

3TC 150mg VO al comienzo del trabajo de parto, seguido de 150mg VO cada 12 hs hasta el parto

AZT 4mg/kg VO cada 12 hs; y

3TC 2mg/kg VO cada 12 hs durante 7 días

Transmisión a las 6 semanas del 10% con AZT/3TC comparada con 17% con placebo, un 38% de reducción

Régimen oral, cumplimiento más fácil debido a que es solo 1 semana de tratamiento en lugar de 6 semanas

Potencial toxicidad por exposición a múltiples drogas

AZT

2mg/kg en bolo IV, seguido por infusión contínua de 1mg/kg/hr hasta el parto

2mg/kg VO cada 6 hs por 6 semanas

Transmisión 10% con AZT comparada con 27% sin AZT, un 62% de reducción

Ha sido recomendada antes de los resultados de ensayos clínicos

Requiere administración EV y disponibilidad de formulación EV de AZT.

Régimen prolongado de 6 semanas

AZT y Nevirapina

AZT 2mg/kg en bolo IV, seguido por infusión contínua de 1mg/kg/hr hasta el parto;y

Simple dosis de nevirapina 200mg VO hasta el parto

AZT 2mg/kg VO cada 6 hs por 6 semanas; y

Simple dosis VO de nevirapina 2mg/kg a las 48-72hs del nacimiento

Sin datos

Potencial beneficio si el virus materno es resistente a la nevirapina o al AZT.

Inhibición sinérgica en la replicación del HIV con su combinación in vitro

Requiere administración EV y disponibilidad de formulación EV de AZT.

Régimen prolongado de 6 semanas.

Eficacia no conocida y datos de toxicidad limitados

  1. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamientos durante el embarazo y/o parto

AZT durante 6 semanas debe ser discutido con la madre y ofrecido al recién nacido.

Debe ser iniciado tan pronto como sea posible después del parto, preferentemente dentro de las 12-24hs del mismo.

Algunos médicos prefieren el uso de AZT en combinación con otras drogas antirretrovirales, particularmente si la madre es conocida o se sospecha resistencia viral para el AZT. Sin embargo, la eficacia de este acercamiento para la prevención de la transmisión es desconocida, y regímenes de dosis apropiados para neonatos son incompletamente definidos.

En el post-parto inmediato, la mujer debe ser evaluada apropiadamente (ej: CD4+ y carga viral) para determinar si la terapia antirretroviral es recomendada para su estado.

 

 

Recomendaciones para el monitoreo de la mujer y su infante

Mujer gestante y feto: debe ser monitoreada de la misma forma que una paciente HIV+ no gestante, con conteo de linfocitos CD4+ y carga viral cada trimestre para determinar: a) necesidad de terapia antirretroviral, b) cuando la terapia debe ser modificada, y c) cuando debe iniciarse la profilaxis para neumonía a Pneumocystis carinii (PCP).

El monitoreo de las potenciales complicaciones de la administración de antirretrovirales durante el embarazo debe estar basado en el conocimiento de los efectos colaterales de las drogas que recibe la mujer.

 

Neonato: Un hemograma completo debe ser realizado al recién nacido para obtener un evaluación basal antes de la administración de AZT, debido a que la anemia es la complicación primaria a las 6 semanas de tratamiento con AZT. Debe ser repetido dicho estudio a las 6 y 12 semanas.

Los datos son limitados sobre la potencial toxicidad en infantes de madres que recibían terapia antirretroviral combinada. Se debe realizar un monitoreo hematológico y bioquímico más estrecho durante las primeras semanas de vida.

Para prevenir la PCP, todo recién nacido de madre HIV+ debería comenzar profilaxis a las 6 semanas de edad, siguiendo al régimen profiláctico con AZT. Los infantes con test virológicos negativos durante las primeras 6 semanas de vida deben repetirse después de completarse el régimen de profilaxis antirretroviral neonatal. 

 

Seguimiento de la mujer en el post-parto: Se deben brindar los siguientes servicios de soporte y médicos: a) cuidados primarios, obstétricos y especialista en HIV; b) servicio de planificación familiar; c) servicio de salud mental; d) tratamiento de abuso de drogas; y e) coordinación de cuidados para el manejo de la mujer, el niño y otros miembros de la familia.

 

Seguimiento a largo plazo del infante: Los datos son insuficientes sobre los efectos de la exposición al AZT u otros agentes antirretrovirales in útero que pueden tener sobre el niño con respecto al riesgo a largo plazo de neoplasias o toxicidad en órganos y sistemas.

 

 

Bibliografía:

  1. U. S. Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women Infected with HIV-1 for Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV-1 Transmission in the United States February 25, 2000. [Texto completo]

Última Actualización: 03/05/2008