MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ( MBE )

Palabras claves :  medicina basada en la evidencia

Ha sido definida como un PROCESO que consiste en la INCORPORACIÓN de la MEJOR EVIDENCIA dentro de la PRÁCTICA MÉDICA DIARIA .

Para su logro se reconocen 4 pasos :

1-     NECESIDAD de obtener INFORMACIÓN , necesidad que debe ser transformada en una PREGUNTA PERTINENTE Y QUE PUEDA SER RESPONDIDA

2-     Se debe realizar una BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA siguiendo una estrategia

3-     Se debe APRECIAR CRÍTICAMENTE la bibliografía hallada de manera que permita determinar su VALIDEZ y UTILIDAD

4-     Se deben APLICAR los resultados para en el cuidado diario de los pacientes

Para hacer MBE debe haber una integración entre BIOESTADÍSTICA + CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA + EXPERIENCIA PERSONAL + PENSAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO .

PRIMER PASO : EL PROBLEMA Y LA PREGUNTA

En nuestra actividad diaria surgen continuamente preguntas clínicas , pero es necesario formularlas de manera clara para poder obtener respuestas claras .

La pregunta debe tener determinada “Anatomía “ ,Ej :

Una determinación de Antígeno Prostático ( Exposición ) , si se realiza en un varón anciano asintomático ( Paciente ) reducirá el riesgo de muerte por cáncer de próstata? ( Resultado )

Pregunta de prevención secundaria

El tratamiento con betabloquentes y diuréticos ( Exposición ) en una mujer de 80 años ( Paciente) disminuirá las cifras de tensión arterial? ( Resultado )

Pregunta de tratamiento

SEGUNDO PASO : BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Una vez planteada la pregunta clínica pertinente y que puede ser respondida se puede pasar a la localización de la mejor evidencia disponible . Pero :

1-     Qué tipo de artículo vamos a buscar?

2-     En dónde vamos a buscar?

En el caso que veíamos con anterioridad , la pregunta es sobre terapéutica , por lo cual lo mejor sería hallar por ejemplo un Ensayo Clínico . Esto implica que debemos conocer los diferentes tipos de evidencia que podemos encontrar en el gran volumen de información disponible .

Entonces , cuáles son los Tipos de Estudio?

1-      Descriptivos

1.a Estudios ecológicos : describen la posible relación entre un factor de riesgo y el desarrollo de un evento en la población . Ej: edad y accidentes de tránsito

1.b Transversales : a través de censos o encuestas individuales se miden exposiciones y eventos simultáneamente . Ej: Prevalencia de Tabaquismo en la Población Universitaria de Corrientes  

1.c Series de casos: pacientes con igual patología para conocer las características de la entidad .

1.d Case report :  un caso en particular sobre una patología poco común

2-      Analíticos

2.a Observacionales

2.a.1 Casos y controles: se estudia un grupo con la enfermedad y un grupo control sin enfermedad .

2.a.2 Cohortes: con dos grupos de individuos sanos , uno expuesto a un factor y el otro no

2.b Experimentales

2.b.1 Ensayos clínicos: es el de mayor calidad para estudiar una exposición de interés . Ej : grupo expuesto a una droga vs grupo con placebo

2.b.2 Ensayos de campo: se estudia gente sana con riesgo de enfermar . Ej : Ensayos de vacunas

2.b.3 Ensayos comunitarios: la unidad de observación es una comunidad . Ej : enfermedades por condiciones sociales .

3-      Revisiones

3.a No Sistemáticas: revisión clásica o tradicional . El autor expone su experiencia , su opinión

3.b Sistemáticas

3.b.1 Cualitativa : Metaanálisis cualitativo

3.b.2 Cuantitativa: Metaanálisis , se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma hipótesis .

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA

1-     Caso clínico

2-     Serie de Casos

3-     Transversales o Ecológicos

4-     Casos y Controles

5-     Cohortes

6-     Ensayo Clínico No Controlado

7-     Ensayo Clínico Controlado

8-     Revisiones Sistemáticas  

3-      Dónde buscamos?

·        Preguntamos a alguien de mayor experiencia  

·        Libros de referencia

·        Revistas : búsqueda personalizada , utilización de los Index . Dificultad si no existe una Hemeroteca actualizada en la zona .

·        Internet : Bases de datos , Revistas on line , Bibliotecas virtuales , Biosites

Existen diferentes sitios en Internet que nos ofrecen la posibilidad de realizar búsquedas bibliográficas  en diferentes bases de datos , por ej la base de datos biomédica MEDLINE , sin embargo la National Library of Medicine  que creó esta base de datos también nos ofrece diferentes sistemas de búsqueda de acuerdo a nuestra necesidad por medio del PUBMED . Sabemos que los artículos indexados aquí no son de texto completo , pero el 76% de todas las referencias tiene resúmenes en inglés .

Tiene diferentes campos de búsqueda :

·        Journal Browser : se utiliza para buscar las publicaciones indexadas por título , abreviatura del título o el SIN ( International Standard serial Number )

·        MeSH Browser : ( Medical Subject Subheadings) componen el tesauro o vocabulario de términos controlados del Medline ( aprox. 18000) . Todos los artículos publicados son indexados por su palabra clave que deben encontarse siempre dentro de este vocabulario .

·        Clinical Queries : buscador especializado con filtros metodológicos para búsquedas clínicas , con cuatro categorías ( tratamiento , diagnóstico, pronóstico más otras dos categorías : sensibilidad que busca artículos relevantes y no relevantes y especificidad que es más precisa )

TERCER PASO : APRECIACIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA  

La práctica médica está en un proceso constante de transformación , la velocidad con que se genera información es vertiginosa . Las posibles FUENTES de información incluyen artículos de revisión , guías , consultas con colegas , conferencias , etc.

Sin una guía para valorar críticamente toda la información que recibimos los médicos estamos “desamparados”a la hora de decidir cuál es la nueva información que debemos incorporar a nuestra práctica .

Debemos entender que el óptimo cuidado de nuestros pacientes requiere además de la capacidad para utilizar la literatura para resolver los problemas clínicos , pero CÓMO REALIZAR UNA LECTURA CRÍTICA?

1-     IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS :  si están presentes seguir con la lectura

2-     IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO

3-     ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIÓN

4-     ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas

5-     ANALIZAR si el Diseño corresponde al problema

6-     ESTABLECER si DESCRIBEN cómo MIDEN las variables

7-     EXISTE conexión entre Objetivos – Resultados – Conclusiones

Si algunos de estos puntos no se cumple el trabajo es metodológicamente incorrecto . Si se cumplen , entonces se podrá analizar además el Análisis estadístico , Tamaño de la muestra , escalas de medición , etc.

Se necesitan instrumentos para evaluar y utilizar la literatura médica en la práctica cotidiana ,para ello Oxman , Sackett y Guyatt elaboraron guías para usuarios organizando cada presentación alrededor de tres preguntas :

·        Los resultados del estudio son válidos?

·        Cuáles son los resultados?

·        Serán de utilidad estos resultados para la atención de mis pacientes? 

Las respuestas positivas o negativas no son con frecuencia suficientes para contestar estas preguntas, y los médicos siempre nos enfrentamos a decisiones como iniciar o no un tratamiento , pero los artículos no siempre pueden dar una respuesta blanca o negra , sino que tiene zonas grises . Las guías sirven para discriminar a través de esas zonas grises y tomar decisiones en cuanto al grado de certeza .

Todas estas directrices hacen referencia a la necesidad de que el investigador evalúe la validez de los estudios que está revisando .

CUARTO PASO : APLICACIÓN

Luego de evaluar los artículos que hemos hallado y si hemos encontrado que alguno de estos es válido , aplicaremos el tratamiento , método diagnóstico en nuestra práctica diaria . 

Referencia bibliográfica

1-     Guyatt GH et al . “Evidence Based Medicine “Evidence Based Medicine Working Group . JAMA 1993; 270 

2-     Gehlbach S. “ Interpreting the Medical Literature “. Third Edition . McGraw-Hill,INC 1993

3-     Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. “Epidemiología Clínica “Ciencia básica para la Medicina Clínica . Segunda Edición . Panamericana . 1996

Última Actualización: 03/05/2008