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ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN CIRUGÍA
La baja
incidencia de infección es uno de los medidores más importantes de la
calidad en cirugía, y con gran incidencia sobre el resultado final de la
misma. Uno de los factores más importantes en lograr excelentes resultados
es el uso correcto de antibióticos profilácticos (ABP). Por lo que este
artículo establece una guía de manejo.
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Principios de la profilaxis de
infección de heridas en cirugías. |
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1 |
Los ABP no reemplazan una depurada
técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no cubre una mala cirugía. |
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2 |
Selección adecuada del paciente y de la
cirugía de acuerdo al riesgo de infección. |
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3 |
Seleccionar el antibiótico contra el
germen patógeno más probable. Es importante conocer la propia flora de
cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la
profilaxis. |
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4 |
Un solo antibiótico es casi siempre
efectivo. |
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5 |
El antibiótico debe ser administrado
inmediatamente previa a la cirugía. La recomendación actual es
administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica.
La vida media debe ser suficientemente larga como para mantener
niveles tisulares durante la cirugía. |
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6 |
La dosis debe ser igual a la dosis a la
dosis terapéutica completa con el objeto de lograr adecuados niveles
séricos y tisulares. |
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7 |
Se utiliza una segunda dosis si el
procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo de la vida
media del antibiótico. |
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8 |
No es necesario utilizar profilaxis por
más de 24 horas. |
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9 |
Se debe utilizar el antibiótico menos
tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de resistencia
bacteriana produzca. |
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10 |
El Comité de Infecciones debe hacer un
control permanentes de los gérmenes resistentes que puedan surgir y
hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados. |
Complicaciones del uso de ABP
Toda droga tiene potenciales complicaciones:
1.
Toxicidad del antibiótico: debe ser muy baja, y aún más baja si se
utiliza una sola dosis.
2.
Alergia: Son poco frecuentes pero siempre deben ser tenida en
cuenta, e interrogar sobre el tema al paciente o realizar las pruebas de
sensibilidad.
3.
Resistencia bacteriana: Se presenta sobre todo con la utilización
de antibióticos de amplio espectro cuando no están indicados y por tiempos
prolongados. Si se utilizan antibióticos de espectro dirigido y en dosis
única este problema no se debe presentar.
4.
Colitis pseudomembranosa. Es poco frecuente, pero está descrita.
Selección del antibiótico
El
antibiótico elegido debe ser activo contra las bacterias más probables
causantes de infección de la herida y por lo general una sola droga es
suficiente. La excepción son los casos de cirugía de colon, traumatismo
penetrante abdominal y cirugía abdominal de emergencia en que se espera
encontrar flora mixta.
La selección del ABP se basa en la flora
habitual del lugar anatómico donde se realizará la cirugía, además de la
flora nosocomial de cada institución
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Organismos del tracto
gastrointestinal que son posible causa de infección de herida |
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Lugar |
Aerobios |
Anaerobios
|
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Boca y esófago |
Estreptococo |
Bateroides, peptoestreptococo,
fusobacteria. |
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Estómago |
Bacilos entéricos Gram (-),
estreptococo. |
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|
Tracto biliar |
Bacilos entéricos Gram (-), enterococo. |
Clostridium
|
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Ileon y colon |
Bacilos entéricos. |
Gram (-) B. Fragilis,
peptoestreptococo, Clostridium |
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ABP recomendados de acuerdo a los
gérmenes más frecuentes. |
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Antibiótico |
Dosis |
Vía |
|
Aerobios Gram (+) y Gram (-)
|
Cefazolina |
1 g |
IV |
|
Paciente alérgico o germen resistente |
Vancomicina |
1 g |
IV |
|
Combinación para aerobios y anaerobios
Gram (-) |
Clindamicina o
Metronidazol +
Aminoglucósido
(o su equivalente) |
600 mg
1 g
1,5 mg/kg. |
IV
IV
IV |
|
Agente único para aerobios y anaerobios
Gram (-) |
Cefoxitina |
1 g |
IV |
La administración de ABP se basa en el
riesgo de infección de heridas, y para ello es indispensable conocer la
clasificación de heridas.
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Clasificación de heridas |
Limpia
|
La cirugía no penetra el tracto
digestivo, respiratorio o genitourinario. No traumática. No presenta
inflamación. No hay errores de técnica quirúrgica. |
|
Limpia-contaminada |
Cirugía que penetra el tracto digestivo
o respiratorio sin contaminación importante. Apendicectomía. Cirugía
de orofaringe. Cirugía de vagina. Cirugía de tracto genitourinario sin
infección. Cirugía de vía biliar sin infección. Errores menores de
técnica quirúrgica. |
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Contamianda |
Contaminación franca proveniente del
tracto gastrointestinal. Heridas traumáticas. Errores mayores de
técnica quirúrgica. Cirugía de tracto genitourinario o vía biliar en
presencia de orina o bilis infectada. Cirugía a través de tejidos
limpios para llegar a un absceso. |
Sucia
|
Heridas traumáticas con severa
contaminación. Cirugía en tejidos con contaminación evidente |
La indicación de ABP en base al tipo de
heridas:
1.
Cirugía limpia: el riesgo de infección es bajo por lo que no está
indicado el uso de antibióticos profilácticos, excepto en la herniorrafia
inguinal, donde existe evidencia que avala el uso de cefazolina para
evitar fascitis necrotizantes severas.
2.
Cirugía limpia-contaminada: Incidencia de infección relativamente
alta, por lo que es indicación absoluta el uso de ABP. Ejemplo cirugía
convencional electiva de vías biliares.
3.
Cirugía contaminada: Siempre están indicados. No se pueden
considerar como profilácticos porque se continúa su uso en forma
terapéutica por un período más prolongado. Por lo general se usan
combinaciones de antibióticos: clindamicina o metronidazol más un
aminoglucósido, una cefalosporina de 3ra. generación, o la combinación de
ampicilina con sulbactam o cefoperazona con sulbactam.
4.
Cirugía sucia: Iguales consideraciones que para heridas
contaminadas.
Factores de riesgo
Existen riesgos comunes a cualquier tipo de
cirugía que obligan al uso de ABP ante cualquier tipo de cirugía, y son:
1.
Más de 3 diagnósticos en su historia de ingreso,
2.
Hospitalización prolongada debido a la colonización por bacterias
multirresistentes y,
3.
Pacientes mayores de 70 años por su fisiología especial
Bibliografía:
1.
Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan
JE, Sweet RL, wenzel RP. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in
surgical procedures. Clin Infect Dis 1994;18(3):422-7
[Resumen]
2.
Gyssens IC.
Preventing postoperative infections: current treatment recommendations.
Drugs 1999 Feb;57(2):175-85
[Resumen]
Última Actualización:
03/05/2008
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