TRASTORNOS DE SALUD EN EL ANCIANO

Definición:

Envejecimiento es el deterioro de la reserva homeostática de cada sistema orgánico

Los ancianos son:

•      Diferentes

•      Envejecer no da síntomas

•      Más vulnerables

Características

•      La presentación de la enfermedad, frecuentemente es atípica

•      Deterioro de los mecanismos de compensación

•      El criterio unicista resulta inaplicable.

•      “Nunca dejes de pensar en un diagnóstico, cuando tengas tres”

•      El tratamiento o la prevención deben resultar igualmente o más beneficiosos  que la enfermedad

•      Evaluación del anciano: en varias visitas. su amplitud, a determinarse según el estado clínico del paciente.

•      El tiempo invertido al principio, en el diagnóstico y prevención disminuye la morbilidad y el empleo de recursos

Laboratorio del geronte

•      PaO2=  104 – (edad x 0.42 )

•      Eritrosedimentación acelerada

•      Intolerancia a la glucemia posprandial  2 hs.

•      Filtración glomerular disminuida  (40%)

Recomendaciones de la U.S.PS Task Force para el geronte

•      Control de la visión (testeo con la carta de snellen)

•      Control tonometría (se recomienda una medición en >65 años).

•      Examen fondo de ojo

Recomendaciones del control de audición (USPSTF)

Se realiza según el inventario de dificultades en la audición en el anciano (HHIES), con las siguientes preguntas

1   A causa de problemas auditivos siente dificultades cuando se reúne con gente nueva.

2   A causa de problemas auditivos Ud. siente frustraciones cuando está hablando con miembros  de su familia

3   Ud. tiene dificultades para oír cuando alguien habla en voz baja.

4   Ud. tiene dificultades por problemas  auditivos

5   Ud tiene dificultades a causa de problemas auditivos con visitas de amigos, parientes, o vecinos.

6   A causa de problemas auditivos Ud. asiste menos a menudo a servicios religiosos.

7   A causa de problemas en audición Ud. tiene discusiones con miembros de su familia

8   Tienes dificultades al oir radio o televisión

9   Ud. experimenta cualquier dificultad con su límite auditivo o dificultades personales o en su vida social

10 A causa de su problema auditivo Ud. tiene dificultades en restaurantes con parientes o amigos

Respuestas                     Puntos

•       Si                              (4)

•       A Veces                    (2)

•       No                            (0)

Total de puntos:

0  a  8  = Normal

10 a 22= Leve a moderada dificultad

24 a 40= Significativa dificultad

Factores de riesgos de caídas

•      Disminución de la agudeza visual

•      Disminución de la audición

•      Disfunción vestibular

•      Disfunción propioceptiva y neuropatías periféricas

•      Demencia

•      Trastornos músculo esqueléticos

•      Trastornos del pie (juanetes, callos, deformidades, edemas)

•      Hipotensión postural

•      Consumo de medicamentos

Medicamentos asociados con riesgo  de caídas en el anciano

•      Antidepresivos  tricíclicos

•      Antihipertensivos

•      Sedantes, benzodiacepinas, fenotiacinas, hipnóticos

•      Diuréticos

•      Vasodilatadores

•      Antiarrítmicos

•      Antihistamínicos

•      Laxantes

Factores Ambientales o Extrínsecos

•       Espacios de iluminación pobre y muebles obstructivos

•       Pisos inadecuados (deslizables, resbalosos, alfombrados, desniveles, gradas, cordones o cables fuera de lugar, objetos pequeños como juguetes ,zapatos fuera de lugar etc)

•       Escaleras (sin iluminación, o interruptores lumínicos mal ubicados, sin pasamanos bilateral, alturas de los peldaños > a 15 cm, sin marca en el primer y último peldaño)

•       Cocina (con alacenas en sitios de acceso difícil que resulte necesario doblarse o estirarse para alcanzarlos)

•       Baños (sin barras de agarre para ducha, sanitario, y bañaderas; ausencia de tapetes antiderrapantes; asiento del inodoro con altura inadecuada)

•       Calzados (deben usarse con planta firme, no usar tacos, deben tener sujeción posterior, no chancletas, no caminar en calcetines

Causas de Caídas

Evaluación de riesgo de caídas por trastornos equilibrio y marcha

·        Interrogatorio e inspección

·        Capacidad de estar sostenido en una pierna por 5 segundos

·        Test get up and go

Diagnósticos Diferenciales de Hipotensión Ortostática

Comunes:

•       Medicamentos

•       Deshidratación

•       Pérdida de sangre

•       Hipopotasemia

•       Inmovilidad en cama

•       Desnutrición

Neurológicos:

•       Central: ACV, tumores, parkinson, demencia

•       Periféricos: neuropatías periféricas (diabetes, alcohol, uremia)

Cardiovasculares:

•       Cardiomiopatía hipertrófica,

•       prolapso mitral,

•       grandes venas varicosas

Endócrinos:

•       Insuficiencia suprarrenal

•       Feocromocitoma

•       Hipoaldosteronismo

•       Diabetes insípida

Incomunes:

•       Hipotensión ortostática idiopática

•       Atrofia de múltiples órganos (sínd. Shy drager)

•       Tumores carcinoides

•       Destrucción de baroreceptores

Medicamentos que ocasionan Hipotensión Ortostática

•      Antianginosos

•      Antihipertensivos

•      Antidepresivos y tranquilizantes

•      Anticolinérgicos

•      Antiparkinsonianos

•      Antiarrítmicos

•      Alcohol

•      Antiadrenérgicos (terazosina, etc)

Inmunizaciones

•      Antiinfluenza (anual)

•      Antineumococica(al menos una vez en los mayores de 65años; si hay factores de riesgos, repetir cada 6 años)

•      Doble adulto TD (cada 10 años; en caso de heridas de riesgos, toxoide tetánico cada 5 años)

Evaluación del estado mental

• Mini mental test de folstein  (mmse)

• Test del reloj (clock test)

• Interrogatorio a familiares o terceros o informantes (IQCDE)

Minimental  Test

1- Orientación

2-  Registro

3- Atención y cálculo

4- Recuerdo

Un puntaje de 24 o más es considerado normal (87 % a 90 % de sensibilidad y un 80 % a 82% de especificidad.

Escala de Depresión Geriatrica (GSD)

1-   Está Ud. básicamente satisfecho con su vida.

2-   Ud. a tenido renuncias a ciertas actividades o a perdido interés.

3-   Ud. está aburrido a menudo.

4-   Ud. siente que su vida está vacía.

5-   Ud. tiene un buen espíritu la mayor parte del tiempo.

6-   Es Ud. temeroso de que algo malo le vaya a pasar.

7-   Ud. se siente alegre la mayoría del tiempo.

8-   Ud. se siente a menudo inútil.

9-   Ud. prefiere estar en casa, antes que ir a algún lugar y hacer cosas nuevas .

10- Ud. siente de tener mas problemas con la memoria que la mayoría de las personas.

11- Ud. piensa que es maravilloso estar vivo.

12- Ud. puede derribar lo negativo de su camino.

13- Ud. siente la energía completa.

14- Ud. siente que su situación es irremediable.

15- Piensa que la mayoría de las personas estarían mejor si Ud. no existiera.

Resultado

Un punto por respuesta positiva

> de 5 puntos = Depresión Probable

Incontinencia Urinaria: Causas Transitorias

D-        Delirio:  impedimento en reconocer la necesidad de orinar y ubicación del sanitario

I-         Infección: la bacteriuria  asintomática es común en el anciano,  y no es indicación de tratamiento

A-       Uretritis/vaginitis atróficas: evidencias en el examen colposcópico (eritema con sequedad y fragilidad de la mucosa, erosiones y teleangiectasia sangrantes.)

P-        Fármacos: (anticolinérgicos, diuréticos, antidepresivos, sedantes, antipsicóticos, inhibidores cálcicos, IECA, agonistas y antagonistas adrenérgicos alfa, alcohol.etc)

P-        Psicológicos: depresión o psicosis

E-        Exceso de salida de orina: (no alcanza al sanitario) polidipsia primaria, metabólicas (diabetes, hipercalcemias), edemas (insuficiencia cardíacas, cirrosis etc.)

R-        Restricción de la movilidad: imposibilidad de la movilidad y acceso.

S-        Impactación fecal.

Tipos de Incontinencias en Geriatría

•       Incontinencia de urgencia o apremio

•       Incontinencia de estrés o esfuerzo

•       Incontinencia de sobreflujo

Incontinencia de Urgencia o Apremio: el síntoma cardinal, necesidad imperiosa de orinar, que no permite alcanzar a tiempo el toilette. Contracciones no inhibidas del detrusor (primarias o secundarias a una patología vesical: infección, litiasis, tumor, etc., o una obstrucción infravesical: próstata, drogas, impactación fecal etc.) Estudio: uroanálisis , ecografía vesical para Residuo Post-miccional, y examen físico (tacto rectal y examen ginecológico)

Incontinencia de Estrés o Esfuerzo: (frecuente en la mujer). Síntoma cardinal es el derrame  instantáneo de orina con un esfuerzo (incremento de la presión abdominal, como: risa, estornudo, tos, etc.) Se presenta durante el día y en actividad. Es debida a deficiencias intrínsecas del esfínter o daño o debilidad de los músculos y facias del piso pelviano (trauma, cirugías, partos, menopausia etc.)

Incontinencia de Sobreflujo:

Puede ser por:

A) pérdida del tono muscular vesical, subactividad del constrictor (diabetes, cirugía o trauma pélvico, injuria de cordones posteriores espinales, enf. neurológica etc.) Vejiga de gran capacidad, con Residuo Post-miccional > 450 ml. (neurogénica). 

B)  obstrucción uretral o bloqueo. (causa común en el varón) La sobreactividad del músculo constrictor de la vejiga es superada por la obstrucción,  y se produce retención. Eco con RPM >150ml. (el pcte. puede tener antecedentes de urgencia miccional y goteo posmiccional)

Reacciones Farmacológicas Iatrogénicas

·        Polifarmacia:

1-  por la prevalencia de la patología en general

2-  tendencia a tratamientos sintomáticos y no a las causas

3-  muchos efectos adversos son tratados con nuevos medicamentos

4-  los medicamentos no prescriptos o dados de baja, no son retirados del ámbito del  pcte. y se siguen  administrando

5-  falta de tendencia a revisar las prescripciones anteriores, sus indicaciones, y su sustento científico (vasodilatadores, neurotropos, psicoenergizantes, etc.)

6-  el estímulo a la automedicación, incluso de fármacos de venta libre (por familiares, farmacéuticos, amigos, medios de comunicación)

·        Déficit cognitivos y perceptivos: Anciano de riesgo es el que presenta deterioro intelectual, trastornos sensoriales, mas de 4 prescripciones, y vive solo.(errores en la posología, dosificación etc. )

·        Mayor sensibilidad a las dosis farmacológicas: Alteraciones en la depuración, farmacocinética;  y  alteraciones en la respuesta. A las mismas concentraciones séricas , farmacodinámica

Normas para la prescripción farmacológica en el anciano

1- Estar seguro de que el síntoma no se debe a otro fármaco

2- Utilizar farmacoterapéuticas después de que medidas no farmacológicas hayan sido consideradas

3- Prescribir  en casos, donde el beneficio sea claramente superior al riesgo

4- Iniciar con dosificaciones menores a las del adulto, incrementando con lentitud

5- Conservar el esquema de dosificaciones tan sencillo como sea posible.

6- Suficiente énfasis, en la importancia de revisar las indicaciones de los medicamentos crónicos que el paciente consume, e interrumpirlos siempre que sea posible.

 Última Actualización: 03/05/2008

Bibliografía:

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9. Butler RN, Maby JI, Montella JM, Young GPH. Urinary incontinence: Keys to diagnosis of the older woman. Geriatrics 1999; 54(Oct):22-30.[Texto completo en formato PDF]
   
   

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