DIABETES MELLITUS: MANEJO ACTUAL

Clasificación etiológica

A.        Diabetes tipo 1:

·      autoinmune

·      idiopática

B..        Diabetes tipo 2

C.         Otros tipos específicos:

·      Defecto genético función cél B

·      Defecto genético acción de insulina

·      Enfermedades del páncreas exócrino

·      Endocrinopatías

·      Inducida por drogas o químicos   

·      Infecciones

·      Otros síndromes genéticos

D.        D.        Diabetes Gestacional

Criterios Diagnósticos

1.      Síntomas de diabetes más glucemia al azar > o = 200 mg/dl, ó

2.      Asintomático con glucemia en ayunas > o = 126 mg/dl, ó

3.      Asintomático con glucemia 2 horas post curva > o = 200 mg/dl

Diagnóstico: 1  criterio más confirmación en día subsecuente.

Criterios diagnósticos

1.      Tolerancia normal a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

2.      Intolerancia a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y menor  a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

3.      Diagnóstico de diabetes confirmado: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Situación en Argentina

El 7% de la población es DBT (para 33 millones : 2.310.000 personas)

Con diagnóstico sólo el 50 % (1.155.000)

De los que tienen diagnóstico: el 30 % no hacen ningún tratamiento (346.500)

De los que hacen tratamiento, el 66 % no tienen buen control metabólico (533.610)

Sumados: DBT sin diagnóstico y los de regular y mal control: 88 % de los DBT.

Factores de riesgo mayores

·          Historia Familiar de Diabetes

·          Obesidad

·          Raza/etnicidad

·          Edad > 45 años

·          IFG o IGT previo

·          Hipertensión

·          HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl

·          Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

UKPDS  Resultados

·      Manteniendo HgbA1c un 0,9% por debajo del tratamiento convencional, a 10 años se produce una reducción de:

·      12% para todos los puntos finales relacionados con la diabetes (p=0.0029)

·      25% para los puntos finales microvasculares (p=0.0099)

·      21% para retinopatía [a 12 años] (p=0.015)

·      33% para microalbuminuria [a 12 años] (p=0.00005)

·      16% para infarto de miocardio (p=0.052)

·      Retinopatía, nefropatía y neuropatía se benefician por la disminución de glucemia, objetivado por HbA1c 7 %  en tratamiento intensificado versus HbA1c 7,9% en tratamiento convencional.

·      Cada 1% de disminución HbA1c reduce las complicaciones microvasculares un 35%.

·      Las complicaciones macrovasculares disminuyeron 16% con tratamiento intensificado, pero no fue significativo(p=0.052).

·      Ni hipoglucemiantes orales ni insulina aumentan  incidencia de eventos adversos cardiovasculares.

UKPDS: Conclusiones

• Una política de control intensivo de la glucemia en pacientes tipo 2 reduce sustancialmente la frecuencia de “puntos finales” microvasculares.

• La diabetes es una enfermedad progresiva, la mayoría de los pacientes necesitarán combinación de drogas.

• Todo tipo de tratamiento intensivo incrementa el riesgo de hipoglucemia

Objetivos

·        Glucemia:

§      <65 años: glucemia ayunas < 110 mg/dl y glucemia postprandial < 140 mg/dl

§      >65 años: glucemia ayunas <130 mg/dl y glucemia posprandial <160 mg/dl

·        Hgb A1c  < 7,1 %

·        Colesterol total  < 200 mg/dl

·        HDL > 45 mg/dl

·        LDL < 100 mg/dl

·        TGL < 150 mg/dl

·        TA   < 135/85 mm Hg

Objetivos Glucémicos

Tratamiento Farmacológico

•     Biguanidas

•      Sulfonilureas

•      Inhibidores de la Alfa-glucosidasa

•      Secretagogos no sulfonilureicos

•      Tiazolidinedionas

•      Insulina   

Drogas disponibles

Meglitinidas: Mecanismo de acción

•      Se unen a los receptores de las células Beta en  sitios distintos a los de las sulfonilureas

•      También se unen al receptor de sulfonilureas, con escasa afinidad

•      Ocupan el receptor durante un periodo de tiempo muy corto

•      Estimulan la secreción de la primera fase de la insulina

•      Estimulan la secreción de insulina preformada.

•      Acción más rápida y corta que las SU.

•      Periodo refractario de las células ß corto.

•      Reduce las excursiones glucémicas prandiales.

•      Disminuye las hipoglucemias.

•      Disminuye las hiperinsulinemias.

•      Acción casi exclusiva sobre canales de K ATP pancreáticos.

Drogas disponibles

Tiazolidinedionas

•      Troglitazona

•      Roziglitazona

•      Pioglitazona

Tiazolidinedionas

A- Efectos metabólicos y cardiovasculares

•      Se une y activa receptores nucleares (PPAR) los que regulan específicamente la transcripción de genes.

•      Estos receptores expresan proteínas  específicas las que juegan un rol importante en la regulación del metabolismo de los HC y de lípidos.

•      La expresión de estas proteínas mejora la acción de la insulina en las células, produciéndose un reforzamiento de la señal generada por el receptor de insulina.

Algorritmo terapéutico

En pacientes Obesos

a) Iniciar con plan de alimentación, ejercicio y reducción de peso

Luego de 1-3 meses

b) Insistir cumplimiento plan alimentación, agregar biguanidas o inhibidores o a-glucosidasa o glitazonas. Si no hay alternativas usar sulfonilurreas

Luego de 1-3 meses

c) Revisar el cumplimiento del tratamiento. no farmacológico

Luego de 1-3 meses

d) Agregar sulfonilureas.

Luego de 1-3 meses

FALLA SECUNDARIA

Si presenta pérdida acelerada de peso, clínicamente inestable, con tendencia a la cetosis; se debe indicar plan de alimentación e INSULINA

En pacientes con Normopeso

a) Si se presenta clínicamente estable  indicar plan de alimentación, ejercicio y sulfonilureas desde el inicio.

Luego de 1-3 meses

b) Agregar biguanidas o inhibidores de la a-glucosidasa o glitazonas

Luego de 1-3 meses

c) FALLA SECUNDARIA

Si presenta pérdida acelerada de peso, clínicamente inestable, con tendencia a la cetosis; se debe indicar plan de alimentación e INSULINA

Tratamiento combinado  Racionalidad

 Combinación de dos drogas de diferente acción

1.      Sulfonilureas +  Insulina

2.      Biguanidas  +  Insulina

3.      Acarbose o secretagogos  + Insulina

4.      Tiazolidinedionas + Insulina

5.      Metaglinidas + Biguanidas 

Indicaciones de tratamiento insulínico

1.      Diabetes tipo 1

2.      Cetoacidosis - Coma hiperosmolar

3.      Diabetes Gestacional

4.      Diabetes tipo 2:

a)    Transitorias:

§       cirugía

§        traumatismos

§       infecciones

§       enfermedades del aparato digestivo

§       quemados severos

§       desnutrición – bajo peso

§       IAM

b) Permanentes:

• Falla Secundaria a los HO

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal

Análogos de la Insulina

A- De acción rápida 

•      NPL

•      Lispro

•      Insulina Aspartato

B- De acción lenta

•      WW 99 - 532

•      NN 304

•      Insulina glargina

Insulina glargina:

Agregado de 1 molécula de glicina en la cadena A y 2 moléculas de arginina en la cadena B.

•      Comienzo de acción a las 3 - 4 hs. de inyectada

•      Vida media > 24 hs.

•      Perfil de insulinemia uniforme

•      Efectividad similar a otras insulinas, con reducción de las hipoglucemias, en especial las nocturnas     

Guías de admisión hospitalaria

1.        Complicaciones metabólicas agudas que amenazan la vida

2.        Diabetes recientemente diagnosticada en niños y adolescentes

3.        Mal control metabólico sustancial que necesita monitoreo estrecho

4.        Complicaciones crónicas severas o necesidad de tto. intensificado u otras condiciones severas que afecten su control o sean complicadas por la diabetes

5.       Diabetes descontrolada o recientemente detectada durante el embarazo

6.        Institución de bomba de insulina

7.       Complicaciones Agudas de la Diabetes

•             Cetoacidosis diabética: glucemia>250mg con pH <7,3 yHCO3<18meq/l y cetonuria y/o cetonemia

•             Coma hiperosmolar: Estado mental dañado con: glucemia>600mg, osmolaridad > 320 mmol/kg.

•             Hipoglucemia con neuroglucopenia: glucemia < 50 mg/dl que con tratamiento no recupera rápidamente el sensorio, coma, convulsiones o trastornos de la conducta hipoglucemia causada por sulfonilureas.

6.     Diabetes no controlada

·          Hiperglucemia asociada con depleción de volumen

·          Hiperglucemia persistente asociada con deterioro metabólico

·          Hiperglucemia en ayunas recurrente (>300 mg/dl) refractaria al tratamiento por consultorio o HbA1c > 100% del normal.

·          Episodios recurrentes de hipoglucemia severa a pesar de intervención

·          Inestabilidad metabólica manifestada por frecuentes hipoglucemias / hiperglucemias

·          Cetoacidosis diabética recurrente sin infección precipitante o trauma

7.    Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo

Diabetes Gestacional: Factores de riesgo

•      Obesidad previa al embarazo

•      Historia familiar de Diabetes

•      DBT Gestacional en un embarazo previo

•      Edad > 30 años

•      Antecedente de complicaciones obstétricas previas

Diabetes Gestacional: Algorritmo Diagnóstico

Glucemia en ayunas > 105 mg, repetir en 7 días, otra medición > 105, diagnóstico de Diabetes Gestacional

Glucemia en ayunas <  105 mg, Prueba diagnóstica en  la semana 24 – 28:

a) > 140 mg a los 120 minutos, diagnóstico de Diabetes Gestacional

b) < 140 mg  los 120 minutos

·      Sin  factor de riesgo: No Diabetes Gestacional

·      Con factor de riesgo: repetir en semana 32, si es < 140 mg, No Diabetes Gestacional; si es>140 mg, diagnóstico de Diabetes Gestacional

Criterios de buen control metabólico

•      Glucemia preprandial o ayunas 87-104 mg/dl

•      Glucemia  2-h postprandial < 140 mg/dl

•      Hgb A1c <7,5

•      Fructosamina < 300 mmol/l

•      Cetonuria (-)

•      Ausencia de hipoglucemias severas

Diabetes Gestacional: Seguimiento

•      Automonitoreo de Glucemia: 4-5 veces al día

•      2 veces al día: cetonuria

•     Cada 21 días fructosamina o cada 60 días Hb A1c

Diabetes  Gestacional: Complicaciones

•      Mayor mortalidad perinatal

•      Preeclampsia

•      Cesáreas de emergencia

•      Prematuridad

•      Macrosomía

•      Apgar < 7 a los 5 minutos

•      Sindrome de distress respiratorio

Prevención de Complicaciones

•  Educación diabetológica.

•  Alimentación adecuada.

•  Actividad física.

•  Tratamiento farmacológico intensificado

Diabetes Mellitus en el Año 2000

El mejor tratamiento es la prevención

Última Actualización: 03/05/2008