DIABETES MELLITUS: MANEJO ACTUAL

 

 

 

Clasificación etiológica

A.        Diabetes tipo 1:

·      autoinmune

·      idiopática

B..        Diabetes tipo 2

C.         Otros tipos específicos:

·      Defecto genético función cél B

·      Defecto genético acción de insulina

·      Enfermedades del páncreas exócrino

·      Endocrinopatías

·      Inducida por drogas o químicos   

·      Infecciones

·      Otros síndromes genéticos

D.        D.        Diabetes Gestacional

 

Criterios Diagnósticos

1.      Síntomas de diabetes más glucemia al azar > o = 200 mg/dl, ó

2.      Asintomático con glucemia en ayunas > o = 126 mg/dl, ó

3.      Asintomático con glucemia 2 horas post curva > o = 200 mg/dl

 

Diagnóstico: 1  criterio más confirmación en día subsecuente.

 

Criterios diagnósticos

1.      Tolerancia normal a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

2.      Intolerancia a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y menor  a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

3.      Diagnóstico de diabetes confirmado: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

 

Situación en Argentina

El 7% de la población es DBT (para 33 millones : 2.310.000 personas)

Con diagnóstico sólo el 50 % (1.155.000)

De los que tienen diagnóstico: el 30 % no hacen ningún tratamiento (346.500)

De los que hacen tratamiento, el 66 % no tienen buen control metabólico (533.610)

Sumados: DBT sin diagnóstico y los de regular y mal control: 88 % de los DBT.

 

Factores de riesgo mayores

·          Historia Familiar de Diabetes

·          Obesidad

·          Raza/etnicidad

·          Edad > 45 años

·          IFG o IGT previo

·          Hipertensión

·          HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl

·          Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

 

UKPDS  Resultados

·      Manteniendo HgbA1c un 0,9% por debajo del tratamiento convencional, a 10 años se produce una reducción de:

·      12% para todos los puntos finales relacionados con la diabetes (p=0.0029)

·      25% para los puntos finales microvasculares (p=0.0099)

·      21% para retinopatía [a 12 años] (p=0.015)

·      33% para microalbuminuria [a 12 años] (p=0.00005)

·      16% para infarto de miocardio (p=0.052)

·      Retinopatía, nefropatía y neuropatía se benefician por la disminución de glucemia, objetivado por HbA1c 7 %  en tratamiento intensificado versus HbA1c 7,9% en tratamiento convencional.

·      Cada 1% de disminución HbA1c reduce las complicaciones microvasculares un 35%.

·      Las complicaciones macrovasculares disminuyeron 16% con tratamiento intensificado, pero no fue significativo(p=0.052).

·      Ni hipoglucemiantes orales ni insulina aumentan  incidencia de eventos adversos cardiovasculares.

 

UKPDS: Conclusiones

Una política de control intensivo de la glucemia en pacientes tipo 2 reduce sustancialmente la frecuencia de “puntos finales” microvasculares.

La diabetes es una enfermedad progresiva, la mayoría de los pacientes necesitarán combinación de drogas.

Todo tipo de tratamiento intensivo incrementa el riesgo de hipoglucemia

 

Objetivos

·        Glucemia:

§      <65 años: glucemia ayunas < 110 mg/dl y glucemia postprandial < 140 mg/dl

§      >65 años: glucemia ayunas <130 mg/dl y glucemia posprandial <160 mg/dl

·        Hgb A1c  < 7,1 %

·        Colesterol total  < 200 mg/dl

·        HDL > 45 mg/dl

·        LDL < 100 mg/dl

·        TGL < 150 mg/dl

·        TA   < 135/85 mm Hg

 

 

Objetivos Glucémicos

 

 

 

Normal

Objetivo

En sangre entera

Preprandial

<110 mg/dl

80-120mg/dl

Bedtime

<110 mg/dl

100-140mg/dl

En plasma

Preprandial

<110 mg/dl

90-130mg/dl

Bedtime

<120 mg/dl

110/150mg/dl

Hgb A1c

 

< 6 %

<7%

 

 

Tratamiento Farmacológico

     Biguanidas

      Sulfonilureas

      Inhibidores de la Alfa-glucosidasa

      Secretagogos no sulfonilureicos

      Tiazolidinedionas

      Insulina   

 

Drogas disponibles

 

 

 

Dosis diaria 

Vida ½  

T. Acción 

Presentación

Sulfonilureas

Clorpropamida

100-500 mg/d

36 hs

60 hs

250 mg

Glibenclamida

2,5-20 mg/d

10 hs

16-24 hs

5 mg

Glipizida

2,5-40 mg/d

3 hs              

12 hs

5 mg

Gliclazida

80-240 mg/d

8-10 hs        

12 hs

80 mg

Glimepirida

1-8 mg/d

5 hs

24 hs

2 y 4 mg

Metaglinidas

Repaglinide

1,5-8 mg/d

1 h

3-4 hs

0,5- 1 y 2 mg

 

 

Meglitinidas: Mecanismo de acción

      Se unen a los receptores de las células Beta en  sitios distintos a los de las sulfonilureas

      También se unen al receptor de sulfonilureas, con escasa afinidad

      Ocupan el receptor durante un periodo de tiempo muy corto

      Estimulan la secreción de la primera fase de la insulina

      Estimulan la secreción de insulina preformada.

      Acción más rápida y corta que las SU.

      Periodo refractario de las células ß corto.

      Reduce las excursiones glucémicas prandiales.

      Disminuye las hipoglucemias.

      Disminuye las hiperinsulinemias.

      Acción casi exclusiva sobre canales de K ATP pancreáticos.

 

Drogas disponibles

 

 

Dosis diaria 

Vida ½ 

T.Acción 

Presentación

Biguanidas

Metformina

500-2550 m/d

3-6 hs

6-12 hs 

500-850 mg

Tiazolidinedionas

Rosiglitazone

2-8 mg/d 

6 hs.

18 hs

4 mg    

 

Pioglitazone

30-45 mg/d  

3-7 hs

16-24 hs.

30-45 mg

I. a-glucosidasa

Acarbose

50-300mg/d

 

 

50-100 mg 

 

 

Tiazolidinedionas

      Troglitazona

      Roziglitazona

      Pioglitazona

 

Tiazolidinedionas

A- Efectos metabólicos y cardiovasculares

      Se une y activa receptores nucleares (PPAR) los que regulan específicamente la transcripción de genes.

      Estos receptores expresan proteínas  específicas las que juegan un rol importante en la regulación del metabolismo de los HC y de lípidos.

      La expresión de estas proteínas mejora la acción de la insulina en las células, produciéndose un reforzamiento de la señal generada por el receptor de insulina.

 

Algorritmo terapéutico

En pacientes Obesos

a) Iniciar con plan de alimentación, ejercicio y reducción de peso

Luego de 1-3 meses

b) Insistir cumplimiento plan alimentación, agregar biguanidas o inhibidores o a-glucosidasa o glitazonas. Si no hay alternativas usar sulfonilurreas

Luego de 1-3 meses

c) Revisar el cumplimiento del tratamiento. no farmacológico

Luego de 1-3 meses

d) Agregar sulfonilureas.

Luego de 1-3 meses

FALLA SECUNDARIA

Si presenta pérdida acelerada de peso, clínicamente inestable, con tendencia a la cetosis; se debe indicar plan de alimentación e INSULINA

 

En pacientes con Normopeso

a) Si se presenta clínicamente estable  indicar plan de alimentación, ejercicio y sulfonilureas desde el inicio.

Luego de 1-3 meses

b) Agregar biguanidas o inhibidores de la a-glucosidasa o glitazonas

Luego de 1-3 meses

c) FALLA SECUNDARIA

Si presenta pérdida acelerada de peso, clínicamente inestable, con tendencia a la cetosis; se debe indicar plan de alimentación e INSULINA

 

 

Tratamiento combinado  Racionalidad

 Combinación de dos drogas de diferente acción

1.      Sulfonilureas +  Insulina

2.      Biguanidas  +  Insulina

3.      Acarbose o secretagogos  + Insulina

4.      Tiazolidinedionas + Insulina

5.      Metaglinidas + Biguanidas 

 

Indicaciones de tratamiento insulínico

1.      Diabetes tipo 1

2.      Cetoacidosis - Coma hiperosmolar

3.      Diabetes Gestacional

4.      Diabetes tipo 2:

a)    Transitorias:

§       cirugía

§        traumatismos

§       infecciones

§       enfermedades del aparato digestivo

§       quemados severos

§       desnutrición – bajo peso

§       IAM

b) Permanentes:

  • Falla Secundaria a los HO

  • Insuficiencia hepática

  • Insuficiencia renal

 

Análogos de la Insulina

A- De acción rápida 

      NPL

      Lispro

      Insulina Aspartato

B- De acción lenta

      WW 99 - 532

      NN 304

      Insulina glargina

 

Insulina glargina:

Agregado de 1 molécula de glicina en la cadena A y 2 moléculas de arginina en la cadena B.

      Comienzo de acción a las 3 - 4 hs. de inyectada

      Vida media > 24 hs.

      Perfil de insulinemia uniforme

      Efectividad similar a otras insulinas, con reducción de las hipoglucemias, en especial las nocturnas     

 

Guías de admisión hospitalaria

1.        Complicaciones metabólicas agudas que amenazan la vida

2.        Diabetes recientemente diagnosticada en niños y adolescentes

3.        Mal control metabólico sustancial que necesita monitoreo estrecho

4.        Complicaciones crónicas severas o necesidad de tto. intensificado u otras condiciones severas que afecten su control o sean complicadas por la diabetes

5.       Diabetes descontrolada o recientemente detectada durante el embarazo

6.        Institución de bomba de insulina

7.       Complicaciones Agudas de la Diabetes

             Cetoacidosis diabética: glucemia>250mg con pH <7,3 yHCO3<18meq/l y cetonuria y/o cetonemia

             Coma hiperosmolar: Estado mental dañado con: glucemia>600mg, osmolaridad > 320 mmol/kg.

             Hipoglucemia con neuroglucopenia: glucemia < 50 mg/dl que con tratamiento no recupera rápidamente el sensorio, coma, convulsiones o trastornos de la conducta hipoglucemia causada por sulfonilureas.

6.     Diabetes no controlada

·          Hiperglucemia asociada con depleción de volumen

·          Hiperglucemia persistente asociada con deterioro metabólico

·          Hiperglucemia en ayunas recurrente (>300 mg/dl) refractaria al tratamiento por consultorio o HbA1c > 100% del normal.

·          Episodios recurrentes de hipoglucemia severa a pesar de intervención

·          Inestabilidad metabólica manifestada por frecuentes hipoglucemias / hiperglucemias

·          Cetoacidosis diabética recurrente sin infección precipitante o trauma

7.    Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo

 

Diabetes Gestacional: Factores de riesgo

      Obesidad previa al embarazo

      Historia familiar de Diabetes

      DBT Gestacional en un embarazo previo

      Edad > 30 años

      Antecedente de complicaciones obstétricas previas

 

Diabetes Gestacional: Algorritmo Diagnóstico

Glucemia en ayunas > 105 mg, repetir en 7 días, otra medición > 105, diagnóstico de Diabetes Gestacional

Glucemia en ayunas <  105 mg, Prueba diagnóstica en  la semana 24 – 28:

a) > 140 mg a los 120 minutos, diagnóstico de Diabetes Gestacional

b) < 140 mg  los 120 minutos

·      Sin  factor de riesgo: No Diabetes Gestacional

·      Con factor de riesgo: repetir en semana 32, si es < 140 mg, No Diabetes Gestacional; si es>140 mg, diagnóstico de Diabetes Gestacional

 

Criterios de buen control metabólico

      Glucemia preprandial o ayunas 87-104 mg/dl

      Glucemia  2-h postprandial < 140 mg/dl

      Hgb A1c <7,5

      Fructosamina < 300 mmol/l

      Cetonuria (-)

      Ausencia de hipoglucemias severas

 

Diabetes Gestacional: Seguimiento

      Automonitoreo de Glucemia: 4-5 veces al día

      2 veces al día: cetonuria

     Cada 21 días fructosamina o cada 60 días Hb A1c

 

Diabetes  Gestacional: Complicaciones

      Mayor mortalidad perinatal

      Preeclampsia

      Cesáreas de emergencia

      Prematuridad

      Macrosomía

      Apgar < 7 a los 5 minutos

      Sindrome de distress respiratorio

 

Prevención de Complicaciones

  Educación diabetológica.

  Alimentación adecuada.

  Actividad física.

  Tratamiento farmacológico intensificado

 

 

Diabetes Mellitus en el Año 2000

El mejor tratamiento es la prevención

Última Actualización: 03/05/2008