OBESIDAD: TRATAMIENTO

Palabras claves: obesidad .

“La Salud Pública enfrenta una paradoja en la América moderna. Mucha gente que no lo necesita está procurando perder peso, pero la mayoría de quienes sí lo necesitan no tienen éxito en su intento”

Obesidad: Indicaciones médicas de tratamiento

• Obesidad central

• IMC < 30 con factores de riesgo (DBT, Hipertrigliceridemia, HTA, enfermedad coronaria, cardiopatías hipertróficas, apnea del sueño, antecedentes de ca endometrio o mama, artrosis de rodilla, etc) Calculadora IMC

• Obesidad mórbida

• Masa grasa > 30 %

• Repercusiones psicológicas

• Obesidad infantil

Obesidad: Objetivos del tratamiento

• De los pacientes: requieren resultados inmediatos y visibles

• Del médico: -lograr el peso “posible”

- instalar hábitos de alimentación y físicos adecuados

- reducción de hasta 10 % del peso, mantenido 1 año por lo menos

- que el paciente aprenda a comer moderadamente, a ser más activo e incorporar esto como forma de vida

Modelo de cambios intencionales en la conducta (Prochaska)

• Etapa precontemplativa: sin intención de cambios

• Contemplativa: conciencia del problema, con análisis de las posibilidades de cambio, pero no está todavía dispuesto a hacerlo. (¿y si fracaso?)

• Preparación: etapa de decisiones. Compromiso de cambio. Está en condiciones favorables si llega aquí a la consulta.

• Acción:comienza una nueva conducta. Cambios.

• Mantenimiento de la acción:se trabaja para estabilizar su cambio conductual y evitar las recaídas.

Obesidad: Programas De Tratamiento

• Plan alimentario

• Actividad física

• Farmacoterapia

• Técnicas grupales

• Planes de descenso “bajo internación”

• Cirugía gástrica

Obesidad: Tipos de planes alimentarios (Ver www.pesoideal.com.ar)

• Dietas moderadas en calorías, balanceadas e hipograsa

• Dietas bajas en calorías

• Dietas de muy bajo valor calórico

• Ayuno terapéutico

Dietas moderadas en calorías

• Entre 1200-1600 calorías/día

• Contienen las recomendaciones mínimas

• Tienden a modificar la conducta alimentaria

• Hipograsa, baja en azúcares simples

• Aumento de la ingesta de fibra

• Cociente gramo/caloría > 1

• Son completos, moderados y placenteros

• Pueden seguirse mucho tiempo

Dietas bajas en calorías

• Entre 800-1200 calorías/día

• Menos del 25% en grasas

• Deberían cubrir: proteínas de AVB, vitaminas y minerales

• Si no cubren deberían agregarse suplementos

• Contribuyen menos a la educación alimentaria

• Un 80% recupera el peso en 5 años

• Alta deserción de los programas comerciales (>60% en 20 semanas)

Dietas de muy bajo valor calórico

• < 800 calorías/día.

• 45-100 g de proteínas de AVB aportadas por caseína, albúmina, soja, etc

• 100 g de HC

• Mínimo de grasa (AGE)

• Suplementadas con vitaminas, minerales

• Inducen más a la caída del GMB y menor efecto térmico de los alimentos

• No contribuyen al cambio en los hábitos alimentarios

• Alto porcentaje de recuperación de peso

Determinación inicial del VCT

Método de Knox: Peso teórico x 24 = calorías diarias
En base a la anamnesis alimentaria: disminuir un porcentaje (30-50%) de lo determinado
Partiendo de un VCT bajo:

-Paciente bajo e inactivo: 1000 a 1400 cal

-Paciente alto y activo: 1400 a 1600 cal

Con dietas 800 cal el GMB baja un 15%
Con dietas 1200 cal el GMB baja un 5%

Tratamiento Farmacológico
Tipos de medicación

Ansiolíticos
Anorexígenos
Péptidos y hormonas digestivas
Drogas que intervienen a nivel intestinal
Drogas que intervienen a nivel metabólico

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

• A- Inhibidores del apetito: Derivados feniletilamínicos de 2°y3°generación

- FENILPROPANOLAMINA:

Mecanismo: simpáticomimético

Ef. colaterales: taquicardia, poco riesgo de dependencia. Efecto declinante en el tiempo.

Contraindicaciones: HTA

Dosis usual: 25-75 mg/d

- DIETILPROPION

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 25-30 mg/dos veces al día

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

- FENTERMINA

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 15-30 mg/dos veces al día

• B - Inhibidores del apetito: Derivados imidazoisoindólicos

- MAZINDOL

Mecanismo: mediado por catecolaminas y dopamina

Ef. colaterales: Estimulación SNC, insomnio, mareos. Trastornos potencia sexual.

Contraindicaciones: No sumar a otros simpáticomiméticos, Potencia efectos presores de las catecolaminas.

Dosis usual: 1-3 mg/día

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

• Sibutramina:

Mecanismo de acción: inhibidor de la recaptación de NA y serotonina (no de dopamina)

Efectos 2°: sequedad de boca, cefalea, constipación, insomnio, inquietud y mareos. HTA. Puede producir sindrome serotoninérgico, con otros IRS.

Contraindicaciones: no sumar a otros simpaticomiméticos, IMAO, antidepresivos tricíclicos.

Dosis usual: 10-30mg/d

Tratamiento Farmacológico: Inhibidores de la lipasa

• Inhibidores de la lipasa pancreática:

Mecanismo de acción: reduce la absorción de grasa por inhibición de las lipasas gástrica y pancreática. El 30% de las grasas se elimina por MF sin metabolizar.

Mejora los parámetros lipídicos, colesterol total y LDL colesterol, independientemente de la pérdida de peso

Efectos adversos: gastrointestinales

Contraindicaciones: SMA, colestasis.

Dosis: 120 mg 3 veces al día

Obesidad:Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

• Persistencia de 5 años de IMC > 40 o más de 45 kg de exceso de peso

• IMC > 35 con comorbilidades: Diabetes, HTA, Angor, Dislipidemia

• Fracaso de tratamiento convencional > 3 años

• Ausencia de causas endócrinas de obesidad

• Presencia de complicaciones: apnea del sueño, artopatías

• Actitud positiva ante la intervención y seguimiento

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Criterios de exclusión

• Neumopatías graves, enfisema,embolias pulmonares previas

• Insuficiencia renal

• Insuficiencia cardíaca severa

• Cirrosis hepática o alcoholismo

• Alteraciones psiquiátricas

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Técnicas quirúrgicas actuales

• Derivación gástrica

• Gastroplastia vertical con anillo

• Gastroplastia vertical con banda

• Derivación gástrica reforzada

Impacto de la pérdida de 10 kg de peso

• Disminución de:

- 50% de hiperglucemia de ayuno

- 10 mmHg presión sistólica

- 20 mmHg presión diastólica

- 15% colesterol LDL y 10%del colest total

- 30% de TGL

• Aumento de:

- 8% colesterol HDL

Dietoterapia: Plan hiposódico

• Contiene < 2gNa ( o < 5 g ClNa)

• Puede ser: leve: 1500 a 2000 mg Na (3,5-5g ClNa)

moderada: 1000 a 1500 mg Na (2,5-3,5g ClNa)

severa: 200 a 500 mg Na (0,5-1gClNa)

Selección de alimentos:

• VCT: según peso

• H de C: Hortalizas: ver contenido de Na. Mayor: acelga, apio, espinaca, escarola. Remolacha.

Restringir enlatados.

• Frutas frescas: 5 mg%Na. Restringir enlatados

• Pan: 250-280 mg % Na. Pan hiposódico:

10-30 mg%Na. Galletitas 200 mg%

• Proteínas: carnes: vaca 70-80mg%Na, pollo 100-120 mg%Na, pescado 70-100 mg%Na

• Huevo: 64-67 mg%Na

• Leche:35mg%Na Yogurth 61%Na

• Quesos: hipograsos sin sal:100-150 mg%Na, mediana maduración 400mg%, muy maduros 700-1500 mg%Na.

• Grasas: 25-30%VCT

saturadas: 7-10%

monoinsaturadas: hasta 13%

poliinsaturadas: 10% (relación omega 6/omega 3 5/1

colesterol: < 300 mg/d

• Sales modificadas: disminución 1/3 ClNa, con 2/3 ClK. Sales dietéticas: no contienen Na, sino ClK,ClMg,etc.

Dietoterapia: Plan para diabetes

• VCT: según peso. Dieta hipocalórica, independientemente de la pérdida de peso, mejor la sensibilidad insulínica y niveles glucémicos.

• Proteínas:10-20% VCT.Nefropatía: 0,8g/kg/d

• Grasas:<10%grasa saturada, <= 10% grasa poliinsaturada, 10-15monoinsaturadas.Colesterol <=300 mg/d.

• HC:55-60%VCT

Endulzantes:

-nutritivos: sucrosa, fructosa, sorbitol, manitol, xilitol, maltodextrinas, dextrosa

(2-4 cal/g)

-no nutritivos: sacarina, aspartame, acesulfame K, sucralosa, ciclamato.

• Sacarina: Valor endulzante 300-400 veces superior al azúcar. IDA: 2,5mg/kg

• Aspartame: dipéptido (triptofano y ácido L-aspártico).Poder endulzante 180-200 veces superior al azúcar. IDA: 40mg/kg

• AcesulfameK: IDA 9 mg/kg

• Sucralosa:deriva de sacarosa. Valor endulzante 600 veces > azúcar. No se modifica con temperaturas extremas

• Ciclamato: valor endulzante 30-60 veces > azúcar.IDA: 11 mg/kg

• IDA: Ejemplo:

Persona de 70 kg: puede consumir:

65 sobrecitos de aspartame/día

6,5 litros de gaseosas diet/día

• Fibra: soluble. Consumo diario de 25-30g/fibra soluble-insoluble.

• Sodio: no > 3 g/d. En HTA y nefropatía < 2g/d

• Alcohol:no se metaboliza a glucosa e inhibe gluconeogénesis (si no se ingiere con alimentos puede dar hipoglucemia). Ver valor calórico.

Dietoterapia: Plan para dislipidemias

• Etapa 1

• Grasas totales < 30%

• Saturadas < 10%

• Poliinsaturadas 10%

• Monoinsaturadas 10-15%

• Colesterol <300 mg/d

• HC 50-60%

• Proteínas 10-20%

• Etapa 2

• Grasas totales < 30%

• Saturadas < 7%

• Poliinsaturadas 10%

• Monoinsaturadas 10-15%

• Colesterol <200 mg/d

• HC 50-60%

• Proteínas 10-20%

• Selección de alimentos:

• Lácteos: descremados

• Quesos: bajos en grasas

• Carnes: Etapa I: ración diaria 200 grs, ave 2 veces/s, pescado 2 veces/s, vacuna magra 3 veces/s. Etapa II: ración diaria 120-150 grs

Pescados: omega 3: caballa 2500mg%, salmón 1200 mg% merluza 200 mg%

• Huevos: Etapa I: 2/s, Etapa II: 1/s. Cuidar alimentos elaborados (tapas, fideos, amasados)

• Hortalizas: palta: 15%grasas totales (2,5g saturadas y 9,6 g monoinsaturadas).

• Legumbres: aportan fibra soluble

• Pan: bajo en grasas.

• Cereales:integrales, avena. Cuidar pastas al huevo.

• Galletitas: alto % grasa. Aceites hidrogenados.

• Aceites: seleccionar ricos en ácidos grasos poliinsaturados (uva, maíz, girasol) y monoinsaturados (oliva, canola, soja). Crudos.

OBESIDAD: TRATAMIENTO

“La Salud Pública enfrenta una paradoja en la América moderna. Mucha gente que no lo necesita está procurando perder peso, pero la mayoría de quienes sí lo necesitan no tienen éxito en su intento”

Obesidad: Indicaciones médicas de tratamiento

• Obesidad central

• IMC < 30 con factores de riesgo (DBT, Hipertrigliceridemia, HTA, enfermedad coronaria, cardiopatías hipertróficas, apnea del sueño, antecedentes de ca endometrio o mama, artrosis de rodilla, etc) Calculadora IMC

• Obesidad mórbida

• Masa grasa > 30 %

• Repercusiones psicológicas

• Obesidad infantil

Obesidad: Objetivos del tratamiento

• De los pacientes: requieren resultados inmediatos y visibles

• Del médico: -lograr el peso “posible”

- instalar hábitos de alimentación y físicos adecuados

- reducción de hasta 10 % del peso, mantenido 1 año por lo menos

- que el paciente aprenda a comer moderadamente, a ser más activo e incorporar esto como forma de vida

Modelo de cambios intencionales en la conducta (Prochaska)

• Etapa precontemplativa: sin intención de cambios

• Contemplativa: conciencia del problema, con análisis de las posibilidades de cambio, pero no está todavía dispuesto a hacerlo. (¿y si fracaso?)

• Preparación: etapa de decisiones. Compromiso de cambio. Está en condiciones favorables si llega aquí a la consulta.

• Acción:comienza una nueva conducta. Cambios.

• Mantenimiento de la acción:se trabaja para estabilizar su cambio conductual y evitar las recaídas.

Obesidad: Programas De Tratamiento

• Plan alimentario

• Actividad física

• Farmacoterapia

• Técnicas grupales

• Planes de descenso “bajo internación”

• Cirugía gástrica

Obesidad: Tipos de planes alimentarios (Ver www.pesoideal.com.ar)

• Dietas moderadas en calorías, balanceadas e hipograsa

• Dietas bajas en calorías

• Dietas de muy bajo valor calórico

• Ayuno terapéutico

Dietas moderadas en calorías

• Entre 1200-1600 calorías/día

• Contienen las recomendaciones mínimas

• Tienden a modificar la conducta alimentaria

• Hipograsa, baja en azúcares simples

• Aumento de la ingesta de fibra

• Cociente gramo/caloría > 1

• Son completos, moderados y placenteros

• Pueden seguirse mucho tiempo

Dietas bajas en calorías

• Entre 800-1200 calorías/día

• Menos del 25% en grasas

• Deberían cubrir: proteínas de AVB, vitaminas y minerales

• Si no cubren deberían agregarse suplementos

• Contribuyen menos a la educación alimentaria

• Un 80% recupera el peso en 5 años

• Alta deserción de los programas comerciales (>60% en 20 semanas)

Dietas de muy bajo valor calórico

• < 800 calorías/día.

• 45-100 g de proteínas de AVB aportadas por caseína, albúmina, soja, etc

• 100 g de HC

• Mínimo de grasa (AGE)

• Suplementadas con vitaminas, minerales

• Inducen más a la caída del GMB y menor efecto térmico de los alimentos

• No contribuyen al cambio en los hábitos alimentarios

• Alto porcentaje de recuperación de peso

Determinación inicial del VCT

Tratamiento Farmacológico Tipos de medicación

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

• A- Inhibidores del apetito: Derivados feniletilamínicos de 2°y3°generación

- FENILPROPANOLAMINA:

Mecanismo: simpáticomimético

Ef. colaterales: taquicardia, poco riesgo de dependencia. Efecto declinante en el tiempo.

Contraindicaciones: HTA

Dosis usual: 25-75 mg/d

- DIETILPROPION

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 25-30 mg/dos veces al día

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

- FENTERMINA

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 15-30 mg/dos veces al día

• B - Inhibidores del apetito: Derivados imidazoisoindólicos

Tratamiento Farmacológico
Tipos de medicación

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Criterios de exclusión

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Técnicas quirúrgicas actuales