GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL

  

 

 

Componente 1:Evaluación inicial del paciente con asma bronquial

 

Establecer el diagnóstico de asma bronquial:

  1. Síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.

  2. La obstrucción al flujo aéreo es en menor medida parcialmente reversible.

  3. Diagnósticos alternativos son excluidos.

Mecanismos recomendados para establecer el diagnóstico son:

  1. Historia clínica detallada

  2. Examen físico focalizado en tracto respiratorio superior, tórax, y piel.

  3. Espirometría que demuestra reversibilidad

Estudios adicionales que pueden ser recomendados:

  1. Evaluar diagnósticos alternativos.

  2. Identificar factores precipitantes

  3. Evaluar severidad.

  4. Investigar potenciales complicaciones.

 

La clasificación de severidad está dada por la siguiente tabla:

Características clínicas antes del tratamiento*

 

Síntomas**

Síntomas nocturnos

Función pulmonar

PASO 4: Severo persistente

-Síntomas continuos

-Actividad física limitada

-Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

-FEV1 o PEF £60% del valor predicho.

-Variabilidad del PEF > 30%

PASO 3: Moderado persistente

-Síntomas diariamente

-Uso diario de agonistas b-adrenérgicos de corta acción inhalados

-Las exacerbaciones afectan la actividad

-Exacerbaciones ³2 veces a la semana, puede durar un día.

> de 1 vez a la semana

-FEV1 o PEF >60% - <80% del valor predicho.

-Variabilidad del PEF > 30%

PASO 2: Leve persistente

-Síntomas >2 veces en una semana, pero <1 vez al día.

-Las exacerbaciones pueden afectar la actividad

>2 veces en un mes

-FEV1 o PEF ³80% del valor predicho.

-Variabilidad del PEF 20 - 30%

PASO 1: Leve intermitente

-Síntomas £2 veces en una semana

-Asintomático y PEF normal entre las exacerbaciones

-Exacerbaciones breves (desde unas horas a unos días); la intensidad puede ser variable.

£2 veces en un mes.

-FEV1 o PEF ³80% del valor predicho.

-Variabilidad del PEF <20%

*Se debe tener en cuenta que la presencia de una característica es suficiente para ubicar al paciente en un grado de severidad.

** El paciente de cualquier nivel de severidad puede presentar exacerbaciones leves, moderadas o severas.

Abreviaturas: FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el premier segundo, PEF: Flujo Espiratorio Pico

 

Evaluación periódica y monitoreo: Esencial para el manejo del asma:

Las metas de la terapéutica son:

  1. Prevenir síntomas crónicos (tos y disnea nocturna, a la mañana temprano o con el esfuerzo

  2. Mantener función pulmonar normal o cercana a la normal.

  3. Mantener niveles de actividad normal (incluyendo ejercicio físico)

  4. Prevenir exacerbaciones recurrentes de asma y minimizar las hospitalizaciones o necesidad de consultar al departamento de emergencias.

  5. Proveer farmacoterapia óptima con los mínimos efectos colaterales.

  6. Satisfacer las expectativas del paciente y los familiares

Evaluación periódica y monitoreo de los siguientes parámetros:

  1. Signos y síntomas del asma

  2. Función pulmonar

  3. Calidad de vida / Estado funcional.

  4. Historia de exacerbaciones asmáticas.

  5. Farmacoterapia.

  6. Comunicación y satisfacción del paciente.

Evaluación clínica y auto-evaluación por parte del paciente con métodos primarios de monitoreo.

Se recomienda la espirometría en:

  1. Evaluación inicial,

  2. Después que el tratamiento es iniciado y los síntomas y el PEF son estabilizados.

  3. Cada 1-2 años.

Los pacientes deberían escribir un plan de acción basados en los signos y síntomas

Los pacientes deberían ser entrenados para reconocer síntomas que indican inadecuado control de los síntomas y necesidad de terapia adicional.

Recomendaciones de cómo y cuando realizar monitoreo con pico-flujo.

 

Componente 2: Control de los factores que contribuyen a la severidad del asma.

Exposición a irritantes o alergenos que incrementan o precipitan exacerbaciones asmáticas.

Los pacientes con asma persistente, medicados en forma diaria, los médicos deberían:

  1. Identificar exposición de alergenos,

  2. Evaluar sensibilidad del paciente y alergenos estacionales,

  3. Uso de pruebas cutáneas o pruebas in vitro para evaluar la sensibilidad de diferentes alergenos,

  4. Evaluar el significado de las pruebas positivas en el contexto del paciente.

Pacientes con asma de cualquier nivel de severidad debería evitarse:

  1. Exposición a alergenos que son sensibles.

  2. Exposición al humo del tabaco ambiental.

  3. Niveles de polución ambiental elevados.

  4. Uso de b-bloqueantes.

  5. Alimentos que contienen sulfatos.

Los pacientes adultos con asma persistente severo, pólipos nasales o historia de sensibilidad a la aspirina o anti-inflamatorios no esteroideos deberían ser aconsejados respecto a las exacerbaciones severas, incluso fatales, con el uso de esas drogas.

Los pacientes deberían ser tratados por su rinitis, sinusitis, y reflujo gastroesofágico, si están presentes.

Los pacientes con asma persistente deberían recibir la vacuna anual contra el virus de la influenza.

 

Componente 3: Terapéutica farmacológica

El sub-diagnóstico y la terapéutica inapropiada son los principales puntos que contribuyen a la morbi-mortalidad del asma.

Las metas de la terapia del asma son:

  1. Prevenir los síntomas y molestias crónicos (ej. Tos o disnea nocturna, en la mañana temprano o después de un esfuerzo)

  2. Mantener la función pulmonar lo más cerca de lo normal posible.

  3. Mantener niveles de actividad normal (incluyendo ejercicio físico).

  4. Prevenir exacerbaciones recurrentes del asma y la necesidad de hospitalizaciones.

  5. Proveer farmacoterapia óptima, sin o con mínimos efectos colaterales.

  6. Satisfacer las expectativas del paciente y los familiares.

El asma persistente es más efectivamente controlado con terapia anti-inflamatoria diaria.

Se recomienda la terapia farmacológica paso a paso:

  1. La cantidad y frecuencia de la medicación es indicada según la severidad del asma y dirigida a suprimir la inflación de la vía aérea.

  2. La terapia inicial debe ser el nivel más alto para obtener un pronto control para luego en un siguiente paso disminuir la dosis.

  3. El monitoreo continuo es esencial para asegurar que el control del asma es obtenido.

  4. Disminuir la dosis cautelosamente para sostener el control una vez obtenido.

  5. Disminuir la dosis es necesaria para identificar el mínimo necesario de medicación para mantener el control

Regular las visitas de seguimiento: intervalos de 1 a 6 meses son esenciales para mantener el control y considerar la terapia adecuada.

Las estrategias terapéuticas deberían ser consideradas en conjunto con el paciente; la educación del paciente es fundamental.

En cada paso, los pacientes deberían notificar como evita o controla los alergenos, irritantes y otros factores que empeoran el asma del paciente.

La derivación al especialista para consulta o co-manejo es recomendada cuando es difícil obtener o mantener el control del asma o requiere el paso 4 de cuidados.

Nuevas medicaciones son disponibles:

  1. Agonistas b2 inhalados de larga acción: broncodilatación efectiva durante 12 horas; terapia complementaria de los corticosteroides inhalatorios sobre todo en síntomas nocturnos; no deben ser usados para tratar síntomas agudos o exacerbaciones.

  2. Nedocromil: Similar acción que el cromoglicato sódico, con similar perfil de seguridad

  3. Modificadores de los leucotrienos: Zafirlukast, antagonista de los receptores, y Zileuton inhibidor de la lipoxigenasa

Los corticosteroides inhalados son:

  1. Son los más potentes agentes anti-inflamatorios inhalados disponibles.

  2. Temprana intervención con corticosteroides inhalados puede controlar y normalizar la función pulmonar, y puede prevenir daños irreversibles en la vía aérea.

  3. Altas dosis de corticosteroides inhalados pueden asociarse con retardo del crecimiento en niños. El significado clínico del potencial efecto sistémico no ha sido bien determinado.

  4. Ajustar la dosis de acuerdo a necesidad.

El manejo de las exacerbaciones asmáticas incluye:

  1. Agonistas b2 inhalados provee una rápida broncodilatación.

  2. Corticosteroides sistémicos, para exacerbaciones moderadas o severas, que se deben suspender al revertir la inflamación.

  3. Oxígeno para aliviar la hipoxia para exacerbaciones moderadas o severas.

  4. Monitoreo de la respuesta terapéutica con mediciones seriadas de la función pulmonar.

 

Manejo del asma en adultos y niños mayores de 5 años.

Metas de tratamiento del asma

  1. Prevenir los síntomas y molestias crónicos (ej. Tos o disnea nocturna, en la mañana temprano o después de un esfuerzo)

  2. Mantener la función pulmonar lo más cerca de lo normal posible.

  3. Mantener niveles de actividad normal (incluyendo ejercicio físico).

  4. Prevenir exacerbaciones recurrentes del asma y la necesidad de hospitalizaciones.

  5. Proveer farmacoterapia óptima, sin o con mínimos efectos colaterales.

  6. Satisfacer las expectativas del paciente y los familiares.

 

Tratamientos preferidos

 

Control a largo plazo

Control rápido

Educación

Paso 4: Severo Persistente

Medicación diaria:

-Anti-inflamatorio: corticosteroides inhalados (altas dosis)

-Broncodilatadores de larga acción: b2 agonistas inhalados de larga acción, teofilina de liberación sostenida, o tabletas de b2 agonistas de larga acción

y

-Corticosteroides en tabletas o jarabe (1mg/kg/d, no exceder 60 mg/d)

-Broncodilatadores de acción corta.: b2 agonistas inhalados según necesidad.

-La intensidad del tratamiento depende de la severidad de la exacerbación.

-Uso de b2 agonistas inhalados de acción corta en forma diaria, o incrementar su uso según necesidad con terapia de control adicional a largo plazo.

Acción de los pasos 2 y 3 más referir educación individual y consejos.

Paso 3: Moderado Persistente

Medicación diaria:

-Cualquier Anti-inflamatorio: corticosteroides inhalados (dosis medias)

o

corticosteroides inhalados (dosis bajas-medias) y agregar broncodilatadores de larga acción especialmente con síntomas nocturnos: cualquier: b2 agonistas inhalados de larga acción, teofilina de liberación sostenida, o tabletas de b2 agonistas de larga acción

- Según necesidad Anti-inflamatorios: corticosteroides inhalados (dosis medias-altas)

y

broncodilatadores de larga acción especialmente con síntomas nocturnos: cualquier b2 agonistas inhalados de larga acción, teofilina de liberación sostenida, o tabletas de b2 agonistas de larga acción.

-Broncodilatadores de acción corta.: b2 agonistas inhalados según necesidad.

-La intensidad del tratamiento depende de la severidad de la exacerbación.

-Uso de b2 agonistas inhalados de acción corta en forma diaria, o incrementar su uso según necesidad con terapia de control adicional a largo plazo.

Acción del pasos 1 más

-Enseñar automonitoreo,

-Referir a un grupo de educación disponible.

Revisar y actualizar el plan de automanejo.

Paso 2: Leve Persistente

Una medicación diaria:

-Anti-inflamatorio: cualquier corticosteroide inhalado (dosis bajas) o Cromoglicato sódico o Nedocromil (usualmente en niños)

-Teofilina de liberación sostenida con concentración sérica  de 5-15mcg/dl, es una alternativa pero no es una terapia preferida.

Zafirlukast o Zileuton puede ser también considerado para pacientes >12 años edad.

-Broncodilatadores de acción corta.: b2 agonistas inhalados según necesidad.

-La intensidad del tratamiento depende de la severidad de la exacerbación.

-Uso de b2 agonistas inhalados de acción corta en forma diaria, o incrementar su uso según necesidad con terapia de control adicional a largo plazo.

 

Paso 1: Leve Intermitente

No requiere medicación diaria

-Broncodilatadores de acción corta.: b2 agonistas inhalados según necesidad.

-La intensidad del tratamiento depende de la severidad de la exacerbación.

-Uso de b2 agonistas inhalados de acción corta en forma diaria, o incrementar su uso según necesidad con terapia de control adicional a largo plazo.

-Enseñar los temas básicos del asma

-Enseñar técnicas de uso de inhaladores

-Discutir el papel de la medicación

-Desarrollar plan de automanejo

-Desarrollar plan de acción de rescate en las exacerbaciones.

-Discutir el control ambiental adecuado, y medidas para evitar y controlar los irritantes y alergenos conocidos

Bajar un Paso:

Revisar el tratamiento cada 1-6 meses, reducción gradual etapa por etapa en el tratamiento de ser posible

Subir un Paso:

Si el control no es mantenido, subir una etapa. Primero revisar la técnica de medicación del paciente, y otros factores que pueden contribuir a la severidad del asma.

 

Componente 4: Educación para cuidados del asma

 

La educación del paciente debería comenzar con el diagnóstico y ser integrado en cada etapa clínica del asma.

Es esencial que la educación sea provista por todos los miembros del equipo de salud. El médico es el principal que debe iniciar la educación.

Ajustar el automanejo del asma según la necesidad de cada paciente, y según las prácticas y nociones culturales.

Educar y reforzar en cada oportunidad:

  1. Nociones básicas sobre el asma

  2. Papel de la medicación

  3. Enseñar técnicas de uso de inhaladores

  4. Discutir el control ambiental adecuado, y medidas para evitar y controlar los irritantes y alergenos conocidos

  5. Cuando y como realizar medidas de rescate

Desarrollar en forma conjunta metas de tratamiento

Proveer a todos los pacientes, en forma escrita, el plan diario de automanejo y plan de acción de las exacerbaciones.

 

 

Bibliografía:

1.       Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute; 1997 Jul [Resumen] [Texto completo]

 

Última Actualización: 03/05/2008