RINITIS: GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO

La Rinitis es una inflamación de la mucosa nasal que suele producir secreción profusa de moco acuoso .

A- Evaluación

1- La evaluación de los pacientes con rinitis debe incluir :

a-       Determinar el patrón de la misma

b-       Cronicidad

c-       Aparición de acuerdo a la estación del año

d-       Respuesta a la medicación

e-       Presencia de condiciones preexistentes

f-        Exposición ocupacional

g-       Historia detallada del ambiente y factores precipitantes

2- Principalmente debemos evaluar el impacto de la Rinitis en la Calidad de Vida : si causa fatiga , cefalea , síntomas sistémicos y el grado con que estos síntomas afectan la capacidad del paciente de desarrollar su vida normal.

3-  Examen físico : debe incluir examen de las fosas nasales , cornetes , septum , secreciones y presencia de pólipos nasales .

4- Determinación de IgE específica

La demostración de anticuerpos de IgE específicos con test de piel o in vitro es de particular importancia para saber si el paciente tiene una Rinitis alérgica y para identificar alergenos específicos .

5- Técnicas especiales

La endoscopía nasal y la rinomanometría pueden ser útiles en determinados casos . Los pacientes con enfermedad nasal deben ser examinados para enfermedades asociadas como la sinusitis y la otitis media .

6- Citología nasal

Puede ser de utilidad para diferenciar los diferentes tipos de Rinitis , alérgica , vasomotora , infecciosa , etc.

7- Test no aprobados y Test no apropiados para el Diagnóstico de Rinitis

El dosaje de IgE sérica total o el Recuento de Eosinófilos circulantes  están indicados de rutina en el diagnóstico de Rinitis .

Los test de citotoxicidad son controvertidos para el diagnóstico de la rinitis.

B- Manejo

1- Control del ambiente : debe tratar de identificar los factores desencadenantes , alergenos , medicaciones , irritantes , etc y tratar de sacarlos del ambiente o evitarlos . Ej: alfombras , flores , etc.

2-  Terapia Farmacológica : el manejo farmacológico debe ser considerado en relación a la etiología y fisiopatología . Si es posible anticipar el comienzo de los síntomas se debe usar medicaciones profilácticas que disminuyan el impacto de la exposición de los pacientes . a- Antihistamínicos : Son las drogas de primera elección para el tratamiento de la Rinitis alérgica . Los antihistamínicos orales son efectivos para reducir síntomas como picazón nasal , estornudos y rinorrea pero estas drogas tienen poco efecto sobre la congestión nasal .  La sedación es un efecto colateral peligroso de los antihistamínicos de primera generación , los de segunda generación ( astemizol , terfenadina, etc)  son preferidos debido a que no tienen este efecto , sin embargo  se ha descripto que el astemizol y la terfenadina pueden producir prolongación del intervalo QT y pueden llevar a la aparición de arritmias ventriculares como la Torsada de la Punta especialmente con la sobredosis y la administración concomitante con algunas drogas como algunos macrólidos y antimicóticos y la presencia de enfermedad hepática . Antihistamínicos intranasales : son efectivos y la primera elección del tratamiento de la rinitis alérgica , disminuyen la congestión nasal . Descongestivos orales y nasales : La Pseudoefedrina o Fenilpropanolamina pueden reducir efectivamente la congestión producida por la rinitis pero pueden causar insomnio , pérdida de apetito o nerviosismo excesivo por lo cual deben ser usados con precaución en algunos pacientes por ejemplo aquellos con arritmias , angina de pecho , hipertensión e hipotiroidismo . Corticoides nasales : son las medicaciones más efectivas para el control de los síntomas de la rinitis alérgica . Excepto la Dexametasona intranasal , estos agentes generalmente no están asociados con efectos colaterales sistémicos significativos en los adultos. Aunque los efectos colaterales son mínimos debemos instruir al paciente en su uso ya que pueden provocar irritación nasal , hemorragia nasal e incluso la perforación del tabique siendo esta última una situación rara . Los corticoides intranasales deben considerarse antes de iniciar tratamiento con corticoides sistémicos. Corticoides orales y parenterales : un curso corto , 3 a 7 días , de corticoides orales puede ser utilizado para el tratamiento de síntomas muy severos o intratables o para el tratamiento de la poliposis nasal significativa . Cromolin intranasal : el Cromolín sódico es efectivo en algunos pacientes en el control de los síntomas de la Rinitis alérgica y tiene pocos efectos colaterales . Anticolinérgicos intranasales: pueden ser efectivos para reducir la rinorrea pero no son útiles para otros síntomas nasales . Agentes anti leucotrieno orales : pueden ser útiles en la rinitis alérgica pero su rol en la terapéutica debe ser mejor definido en futuros estudios.

3-  Inmunoterapia : puede ser muy efectiva en el control de los síntomas de la rinitis alérgica . Quiénes son candidatos para recibir esta terapia? à Pacientes con rinitis alérgica de acuerdo a la severidad de sus síntomas , fallo de otras terapéuticas , presencia de condiciones de comorbilidad .

4-   Cirugía : puede estar indicada para el manejo de situaciones de comorbilidad , ej: obstrucción nasal severa por desviación del tabique o sinusitis refractaria recurrente .

5-  Grupos especiales : debe tenerse especial cuidado con las medicaciones para la rinitis en niños , ancianos , mujeres embarazadas y atletas .

Cuándo se debe consultar a un Alergista – Inmunólogo?

1. Para identificar los alergenos

2. Cuando el manejo de la rinitis es insatisfactorio , ineficaz o por las reacciones adversas del mismo.

3. Cuando se considera la Inmunoterapia

4. Cuando la actividad del paciente empeora por los síntomas de la rinitis o por los efectos colaterales de la medicación

5. Cuando se desarrollan complicaciones de la rinitis , ej: sinusitis , otitis media pólipos

6. En presencia de situaciones de comorbilidad como la sinusitis recurrente o crónica , asma , otitis media.

7. Cuando el paciente requiere corticoides sistémicos para el control de los síntomas

8. Cuando la duración de los síntomas de la rinitis es > 3 meses

Bibliografía:

1. Joint Task Force summary statements on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998 Nov;81(5 Pt 2):474-7..

2. Joint Task Force algorithm and annotations for diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998 Nov;81(5 Pt 2):469-73. [Resumen]

3. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998 Nov;81(5 Pt 2):463-8. [Resumen]

Última Actualización: 03/05/2008