GUÍA DE DETECCIÓN (SCREENING) DE INCOMPATIBILIDAD D (RH)

  

 

 

La detección de anticuerpos y tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) es recomendado en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal. El screening de anticuerpos en las semanas 24-28 semanas de gestación es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas.

Existe incompatibilidad D en mujeres gestantes D-negativas con fetos D-positivos, ocurre en el 9-10% de los embarazos, dependiendo de la raza. Si no se toman medidas de prevención, 0,7-1,8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposición a sangre fetal, 8-17% se isoinmunizan en el momento del parto, 3-6% después de abortos electivos o espontáneos, y 2,5% después de anmiocentesis.

En subsecuentes embarazos D-positivos de mujeres isoinmunizadas, los anticuerpos D maternos hemolizan los glóbulos rojos en la circulación fetal. Sin tratamiento, 25-30% desarrollan diferentes grados de anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia y otro 25% produce muerte fetal intra útero o en el período neonatal.

Después de la introducción de la profilaxis, la isoinmunización D disminuyó de 9,1-10,3 casos a 1,3 casos por cada 1000 nacimientos. La enfermedad hemolítica fetal o del recién nacido (también llamada eritroblastosis fetal) en la actualidad produce 4-5 muertes cada 100.000 nacimientos.

 

Pruebas de screening

La hemaglutinación ha sido establecida como estándar de referencia para la determinación de tipo sanguíneo D. El test de antiglobulina indirecta (Coombs) es la referencia estándar par la detección de anticuerpos anti-D en mujeres que son sensibilizadas con sangre D-positiva.

La temprana detección de mujeres gestantes D-negativas es fundamental en pacientes no sensibilizadas y de padre no conocido como D-negativo. La administración de inmunoglobulina D en mujeres D-negativas no sensibilizadas después del parto de un feto D-positivo puede prevenir la isoinmunización y la subsecuente anemia hemolítica.

La eficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada ampliamente, pero la  causa más frecuente de aparente fallo de la profilaxis postparto es la isoinmunización antenatal, que sucede en 0,7-1,8% de las mujeres gestantes. La administración de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación cuando es combinado con la administración postparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a £ 0,2%.

La isoinmunización D durante el embarazo es causado por la hemorragia transplacentaria que ocurre después de un aborto, anmiocentesis, toma de muestras de una vellosidad coriónica, cordocentesis, embarazo ectópico, manipulación o cirugía fetal (incluyendo versión externa), hemorragia anteparto y muerte fetal anteparto.

La dosis postparto estándar de inmunoglobulina D (300 mg) contiene suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilización de por lo menos 15 ml de glóbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o aproximadamente 30 ml de sangre fetal. Una minidosis de 50 mg previene la sensibilización de 2,5 ml de GRF. En mujeres con hemorragias transplacentarias > 30 ml de sangre fetal, el riesgo de isoinmunización D desarrollada después de la dosis total postparto de inmunoglobulina D es de 30-35%. La incidencia de hemorragia materno-fetal > 30 ml es de 0,1-0,7% para todos los embarazos D-negativos, pero es de 1,7-2,5% después de partos vaginales o por cesárea complicados, y 4,5% después del alumbramiento de un mortinato. Debido a esto se disponen de métodos para detectar hemorragias materno-fetales excesivas.

En la práctica clínica, la profilaxis antenatal combinada con la posnatal previene el 96% de la isoinmunizaciones en mujeres D-negativas.

La inmunoglobulina D tiene algunos efectos adversos en forma infrecuente, como anemia e hiperbilirrubinemia seguido a la administración antenatal.

La temprana detección de mujeres D-negativas isoinmunizadas es también beneficioso, debido a que una intervención temprana mejora los resultados clínicos. La decisión de intervenir depende de la validez de las pruebas de detección del grado de anemia fetal. La necesidad de pruebas invasivas se basa en la historia obstétrica, títulos de anticuerpos maternos y ecografía. En el tercer trimestre, la espectrofotometría del líquido anmiótico predice correctamente en el 94-99% de los casos, la severidad de la enfermedad.

 

Intervención clínica

La tipificación sanguínea D y la detección de anticuerpos es recomendada en todas las mujeres gestantes en su primer visita prenatal, incluyendo visitas por cesáreas electivas (Recomendación “A”).

Repetir el dosaje de anticuerpos D en todas las mujeres D-negativas no sensibilizadas en las semanas 24-28 de gestación, seguido de la administración de una dosis completa de 300 mg de inmunoglobulina D si son anticuerpos negativos (Recomendación “B”). Esta dosis debe repetirse dentro de las 72 horas después del parto si el infante es D-positivo (Recomendación “A”).

A menos que el padre sea conocido como D-negativo, la dosis completa de inmunoglobulina D es recomendada para todas las mujeres D-negativas después de un  aborto electivo (50 mg antes de las 13 semanas) y anmiocentesis (Recomendación “B”). Es insuficiente la evidencia para recomendar la administración de rutina de inmunoglobulina D después de otros procedimientos o complicaciones obstétricas como ser tomar muestra de una vellosidad coriónica, terminación de un embarazo ectópico, cordocentesis, cirugía fetal o manipulación (incluyendo versión externa), hemorragia placentaria anteparto, muerte fetal anteparto, y alumbramiento de un mortinato (Recomendación “C”).

 

 

Bibliografía:

  1. Screening for D (Rh) Incompatibility. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1996. 425-432. [Resumen] [Texto completo]

Última Actualización: 03/05/2008

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