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GUÍA
DE DETECCIÓN (SCREENING) DE INCOMPATIBILIDAD D (RH)
La
detección de anticuerpos y tipificación sanguínea de antígeno D (Rh)
es recomendado en todas las mujeres gestantes en su primer control
prenatal. El screening de anticuerpos en las semanas 24-28 semanas de
gestación es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas.
Existe
incompatibilidad D en mujeres gestantes D-negativas con fetos D-positivos,
ocurre en el 9-10% de los embarazos, dependiendo de la raza. Si no se
toman medidas de prevención, 0,7-1,8% de estas mujeres se isoinmunizan en
forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposición a sangre
fetal, 8-17% se isoinmunizan en el momento del parto, 3-6% después de
abortos electivos o espontáneos, y 2,5% después de anmiocentesis.
En
subsecuentes embarazos D-positivos de mujeres isoinmunizadas, los
anticuerpos D maternos hemolizan los glóbulos rojos en la circulación
fetal. Sin tratamiento, 25-30% desarrollan diferentes grados de anemia
hemolítica e hiperbilirrubinemia y otro 25% produce muerte fetal intra útero
o en el período neonatal.
Después
de la introducción de la profilaxis, la isoinmunización D disminuyó de
9,1-10,3 casos a 1,3 casos por cada 1000 nacimientos. La enfermedad hemolítica
fetal o del recién nacido (también llamada eritroblastosis fetal) en la
actualidad produce 4-5 muertes cada 100.000 nacimientos.
Pruebas de
screening
La
hemaglutinación ha sido establecida como estándar de referencia para la
determinación de tipo sanguíneo D. El test de antiglobulina indirecta (Coombs)
es la referencia estándar par la detección de anticuerpos anti-D en
mujeres que son sensibilizadas con sangre D-positiva.
La
temprana detección de mujeres gestantes D-negativas es fundamental en
pacientes no sensibilizadas y de padre no conocido como D-negativo. La
administración de inmunoglobulina D en mujeres D-negativas no
sensibilizadas después del parto de un feto D-positivo puede prevenir la
isoinmunización y la subsecuente anemia hemolítica.
La
eficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada
ampliamente, pero la causa más
frecuente de aparente fallo de la profilaxis postparto es la isoinmunización
antenatal, que sucede en 0,7-1,8% de las mujeres gestantes. La
administración de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación cuando
es combinado con la administración postparto, reduce la incidencia del
riesgo isoinmunización a £
0,2%.
La
isoinmunización D durante el embarazo es causado por la hemorragia
transplacentaria que ocurre después de un aborto, anmiocentesis, toma de
muestras de una vellosidad coriónica, cordocentesis, embarazo ectópico,
manipulación o cirugía fetal (incluyendo versión externa), hemorragia
anteparto y muerte fetal anteparto.
La
dosis postparto estándar de inmunoglobulina D (300 mg)
contiene suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilización de
por lo menos 15 ml de glóbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o
aproximadamente 30 ml de sangre fetal. Una minidosis de 50 mg
previene la sensibilización de 2,5 ml de GRF. En mujeres con hemorragias
transplacentarias > 30 ml de sangre fetal, el riesgo de isoinmunización
D desarrollada después de la dosis total postparto de inmunoglobulina D
es de 30-35%. La incidencia de hemorragia materno-fetal > 30 ml es de
0,1-0,7% para todos los embarazos D-negativos, pero es de 1,7-2,5% después
de partos vaginales o por cesárea complicados, y 4,5% después del
alumbramiento de un mortinato. Debido a esto se disponen de métodos para
detectar hemorragias materno-fetales excesivas.
En
la práctica clínica, la profilaxis antenatal combinada con la posnatal
previene el 96% de la isoinmunizaciones en mujeres D-negativas.
La
inmunoglobulina D tiene algunos efectos adversos en forma infrecuente,
como anemia e hiperbilirrubinemia seguido a la administración antenatal.
La
temprana detección de mujeres D-negativas isoinmunizadas es también
beneficioso, debido a que una intervención temprana mejora los resultados
clínicos. La decisión de intervenir depende de la validez de las pruebas
de detección del grado de anemia fetal. La necesidad de pruebas invasivas
se basa en la historia obstétrica, títulos de anticuerpos maternos y
ecografía. En el tercer trimestre, la espectrofotometría del líquido
anmiótico predice correctamente en el 94-99% de los casos, la severidad
de la enfermedad.
Intervención
clínica
La
tipificación sanguínea D y la detección de anticuerpos es recomendada
en todas las mujeres gestantes en su primer visita prenatal, incluyendo
visitas por cesáreas electivas (Recomendación “A”).
Repetir
el dosaje de anticuerpos D en todas las mujeres D-negativas no
sensibilizadas en las semanas 24-28 de gestación, seguido de la
administración de una dosis completa de 300 mg
de inmunoglobulina D si son anticuerpos negativos (Recomendación
“B”). Esta dosis debe repetirse dentro de las 72 horas después del
parto si el infante es D-positivo (Recomendación “A”).
A
menos que el padre sea conocido como D-negativo, la dosis completa de
inmunoglobulina D es recomendada para todas las mujeres D-negativas después
de un aborto electivo (50 mg
antes de las 13 semanas) y anmiocentesis (Recomendación “B”). Es
insuficiente la evidencia para recomendar la administración de rutina de
inmunoglobulina D después de otros procedimientos o complicaciones obstétricas
como ser tomar muestra de una vellosidad coriónica, terminación de un
embarazo ectópico, cordocentesis, cirugía fetal o manipulación
(incluyendo versión externa), hemorragia placentaria anteparto, muerte
fetal anteparto, y alumbramiento de un mortinato (Recomendación “C”).
Bibliografía:
-
Screening
for D (Rh) Incompatibility. Guide
to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams &
Wilkins; 1996. 425-432.
[Resumen]
[Texto completo]
Última Actualización:
03/05/2008
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