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GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA PRIMARIA DE FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS
Se
ha hallado en tres estudios randomizados mayores que la administración
primaria de FEC reduce la incidencia de neutropenia febril aproximadamente
en un 50%. Se recomienda que la administración primaria se reserve para
pacientes en los que se espera una incidencia de neutropenia febril
superior al 40%. En pacientes, previamente no tratados que reciben
quimioterapia, la administración primaria de FEC no debe usarse en forma
rutinaria.
Circunstancias
especiales
Los
médicos pueden ocasionalmente tener pacientes que podrían beneficiarse
de quimioterapia potencialmente no mielosupresora pero que tienen factores
de riesgo potenciales para neutropenia febril o infección debido al
compromiso de la médula ósea o por situaciones de comorbilidad. Es
posible que la administración primaria de FEC pueda estar
excepcionalmente autorizada en pacientes con alto riesgo de complicaciones
infecciosas inducidas por la quimioterapia, pero los datos que avalan
estas apreciaciones no son concluyentes .
Entre
los factores de riesgos se podría incluir a los siguientes:
a-
neutropenia pre–existente debido a la enfermedad de base.
b-
primera quimioterapia muy extensa.
c-
irradiación previa de la pelvis u otras áreas que contienen grandes
cantidades de médula ósea.
d-
historia de neutropenia febril recurrente.
e-
condiciones que aumentan el riesgo de infección, ej: pobre status de
performance y cáncer avanzado, infección activa, etc.
No
todo está incluido en esta lista, existirán circunstancias únicas en
las que el uso de FEC será apropiado y no se hallará entre las
recomendaciones de este guideline.
Guía
para la Administración Profiláctica Secundaria de FEC
Existe
evidencia de que la administración de FEC puede disminuir la probabilidad
de neutropenia en ciclos de quimioterapia subsecuentes después de ser
documentada en un ciclo temprano. Incluso si la neutropenia febril no ha
ocurrido el uso de FEC puede ser considerado si la neutropenia prolongada
causa una excesiva reducción de las dosis o demora la quimioterapia. Sin
embargo los médicos pueden considerar la reducción de la dosis de la
quimioterapia como una alternativa para el uso de FEC.
Recomendaciones
2000
En
el marco de algunos tumores, exclusivamente tumores curables, la reducción
de la dosis después de un episodio de neutropenia severa debe ser
considerada como una opción terapéutica primaria. No se han publicado
estudios que demuestren beneficios en la sobrevida o el tiempo libre de
enfermedad cuando la dosis de quimioterapia es mantenida y la profilaxis
secundaria con FEC es instituida. En ausencia de datos clínicos u otras
razones para mantener la quimioterapia con dosis intensificada, los médicos
deben considerar la reducción de la dosis después de una neutropenia
febril o neutropenia severa o prolongada posterior a un ciclo de
tratamiento.
Guía
para la Terapia con Factor Estimulante de Colonias
Pacientes
afebriles
Existen
datos inadecuados sobre si los pacientes con neutropenia pero sin fiebre
se beneficiarían clínicamente con la iniciación de FEC al momento en
que la neutropenia es diagnosticada por lo cual la intervención terapéutica
con FEC en pacientes neutropénicos afebriles no está recomendada.
Pacientes
febriles
Los
datos disponibles no avalan claramente la iniciación de FEC junto con los
antibióticos en pacientes neutropénicos febriles. Sin embargo los
pacientes pueden tener factores pronósticos que pueden predecir su
deterioro clínico, como neumonía, hipotensión, síndrome de sepsis o
infección fúngica. El uso de FEC junto con los antibióticos puede ser
razonable en pacientes de alto riesgo aunque los beneficios de la
administración en estas circunstancias no ha sido probada.
Recomendaciones
2000
Los
resultados colectivos de ocho estudios proveen fuerte evidencia en favor
de no recomendar el uso de FEC en forma rutinaria con los antibióticos
para el tratamiento de fiebre no complicada y neutropenia. Fiebre no
complicada y neutropenia se definen como: fiebre de < 10 días de
duración, sin evidencia de neumonía, celulitis, absceso, sinusitis,
hipotensión, síndrome de sepsis, invasión fúngica invasiva o
malignidad no controlada. Ciertos pacientes con fiebre y neutropenia
tienen alto riesgo para complicaciones infecciosas tienen factores que
predicen un pobre resultado clínico. El uso de FEC en estos pacientes de
alto riesgo puede ser considerado pero los beneficios del FEC en estas
circunstancias no han sido probados. Estos factores incluyen: a-
neutropenia < 100 neutrófilos/ml;
b- enfermedad primaria no controlada, c- neumonía, d- hipotensión, e- síndrome
de sepsis, f- infección fúngica invasiva. La edad > 65 años y la
linfopenia post tratamiento pueden ser factores de riesgo pero aún no han
sido confirmados en estudios multicéntricos.
Guía
para el uso de FEC en pacientes con Leucemia Aguda y Síndromes mielodisplásicos
. Recomendaciones 2000
Leucemia
Mieloide Aguda ( LMA )
El uso de FEC
puede ser considerado en el marco de si el beneficio de su uso en términos
de un posible acortamiento de el tiempo de hospitalización es superior al
costo del FEC. Existe evidencia en algunos estudios, la mayoría en
pacientes ancianos, de que la administración de FEC puede disminuir
modestamente la duración de la neutropenia, acompañado de una disminución
de las complicaciones infecciosas cuando se inicia corto tiempo después
de completarse la terapia de inducción de la LMA. Los efectos benéficos
como la duración de la hospitalización y la incidencia de infecciones
severas ha sido variable y modesta aunque pacientes de 55 años o más son
los que más probablemente se benefician con el uso de FEC. Ningún
estudio ha demostrado todavía una respuesta completa o respuesta a largo
plazo. Parece existir un riesgo mínimo asociado con el uso de FEC en esta
situación, la decisión de si usar o no el FEC es determinado por el
costo. No se sabe si el FEC acelera significativamente la recuperación
del recuento absoluto de neutrófilos de 100 a 200 / mm3, en la
mayoría de los pacientes alcanzar estos niveles es suficiente protección
contra la infección lo cual permite su alta de la institución.
No
hay evidencia de que el FEC administrado antes o concurrentemente con la
quimioterapia sea beneficioso y su uso no está recomendado. Parece ser más
profundo el acortamiento de la duración de la neutropenia después de la
consolidación de la quimioterapia para pacientes con LMA en remisión.
Myelodysplastic
Syndromes
El
FEC puede aumentar el recuento absoluto de neutrófilos en pacientes
neutropénicos con Sindrome Mielodisplásico. No hay datos que respalden
el uso continuo de FEC en estos pacientes. La administración intermitente
de FEC puede ser considerada en pacientes con neutropenia severa e infección
recurrente.
Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA)
Los
datos son suficientes para recomendar el uso de FEC después de los
primeros días quimioterapia en la inducción inicial o el primer curso
post remisión , lo cual acorta la duración de la neutropenia menor de
1000/ mm3 a menos de 7 días. El efecto sobre la incidencia y
duración de la hospitalización y la adquisición de infecciones serias
son menos consistentes. El Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos
puede ser administrado junto con la terapia antimetabolito/corticoides lo
cual es característico de algunos regímenes para LLA. Como en la LMA de
los datos publicados no se puede decir con certeza que el FEC acelere
significativamente la recuperación del recuento de neutrófilos de 100 a
200/ mm3. El uso de FEC de Granulocitos en niños con LLA fue
asociado con un pequeño beneficio con el uso de antibióticos o de los días
de hospitalización.
Recaída
de Leucemia. Recomendación 2000
Los
datos disponibles no son suficientes para recomendar o no
recomendar el uso de FEC en pacientes con Leucemia linfoblástica
refractaria o en recaída.
Guía
para el Uso de FEC en pacientes que reciben Quimioterapia y Radiación en
forma concurrente
El
uso de FEC debe evitarse en pacientes que reciben Quimioterapia y
Radioterapia concomitantemente , particularmente si involucra el
mediastino. En ausencia de Quimioterapia , en pacientes que reciben
terapia radiante en grandes áreas , el uso de FEC puede ser considerado
si se espera una prolongada neutropenia secundaria .
Guia
para el Uso de FEC en población pediátrica
En
ausencia de datos concluyentes en pediatría el guideline para adultos
generalmente es aplicable al paciente pediátrico. Sin embargo la dosis óptima
aún no se ha determinado.
Dosificación
y Vía de Administración del FEC
En
adultos la dosis recomendada de FEC de granulocitos es de 5 mg/kg/d
o 250 mg/m2/d de FEC de
granulocitos–macrófagos. Estos agentes pueden ser administrados por vía
subcutánea o en forma intravenosa.
Guía
para la Iniciación y Duración de la Administración de FEC
De
acuerdo a los datos clínicos existentes los FEC deberían comenzar a
administrarse entre 24–72 horas subsecuentes a la quimioterapia . La
continuidad de la terapia con FEC hasta que el recuento de neutrófilos
sea de 10.000/mm3 es seguro y efectivo. Sin embargo una corta
administración que lleve a una adecuada recuperación de los neutrófilos
es una alternativa razonable.
Bibliografía
1.
Ozer H,
Armitage JO, Bennett CL, Crawford J, Demetri GD, Pizzo PA, Schiffer CA,
Smith TJ, Somlo G, Wade JC, Wade JL 3rd, Winn RJ, Wozniak AJ, Somerfield
MR J. 2000 update of
recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors:
evidence-based, clinical practice guidelines.
Clin Oncol 2000 Oct 15;18(20):3558-85
Última Actualización:
03/05/2008
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