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GUÍA
PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON LUMBALGIA
Palabras
claves: lumbalgia
Evaluación
del paciente con Lumbalgia
La
lumbalgia es una enfermedad autolimitada, aproximadamente el 40% de los
episodios remiten en 1 semana; 60 a 85% en 3 semanas y 90% en dos meses.
Sin embargo tiene una elevada probabilidad de recurrencia . La causa es
indeterminada en la mayoría de los pacientes.
1-
Historia Clínica y Examen físico: información sobre las características
del dolor, edad del paciente y presencia de otros síntomas ayudan a
evaluar si existe una enfermedad subyacente seria, como Cáncer, Síndrome
de Cauda Equina , déficit neurológico significativo o progresivo u otra
enfermedad sistémica. El Examen físico debe incluir palpación de
la columna vertebral, screening neuromuscular , evaluación para hernia de
disco. Los siguientes hallazgos son signos de irritación o compresión de
las raíces nerviosas: marcha antálgica, reflejo aquiliano disminuido o
ausente o debilidad o atrofia de la pantorrilla (compresión de la raíz
de S1), debilidad de los dorsiflexores del dedo gordo (compresión de raíz
de L5), reflejo rotuliano disminuido (compresión de raíz de L4). Dolor
durante la prueba de elevación de la pierna recta (paciente en decúbito
dorsal, se eleva la pierna del paciente con la rodilla extendida): a- si
aparece dolor por debajo de la rodilla indica irritación o compresión
radicular; b- la aparición de la lumbociatalgia cuando se eleva la pierna
no afectada aumenta la probabilidad de tener hernia de disco en un 98%.
2-
Considerar factores psicosociales
En
qué pacientes debemos indicar estudios por imágenes?
·
Rx de Columna Lumbar frente y perfil: generalmente no son útiles
en el momento agudo, aunque se justifican en determinadas situaciones: a-
edad > 50 años; b- dolor de reposo; c- historia de cáncer; d- fiebre
> 38ºC; e- déficit neurológico; f- accidente; g- falla terapéutica
luego de 4 a 6 semanas de terapia conservadora; g- abuso de alcohol o
drogas; h- sospecha clínica de espondilitis anquilosante.
·
Rx de Columna lumbar oblicua: no está recomendada
Diagnóstico
Los
síntomas pueden ser clasificados por su duración y localización:
·
Lumbalgia aguda: es aquella que no se irradia más allá de la
rodilla, con duración de los síntomas de 6 semanas o menos.
·
Lumbalgia crónica: es aquella que no se irradia más allá de la
rodilla con duración de los síntomas de más de 6 semanas.
·
Ciática aguda: Lumbalgia que se irradia más allá de la rodilla
con duración de los síntomas de 6 semanas o menos
·
Ciática crónica: es aquella que se irradia más allá de la
rodilla con duración de los síntomas de más de 6 semanas
Cómo
debemos tratar éste cuadro clínico ?
1-
Tratamiento de la Lumbalgia aguda y la Ciática aguda: el
tratamiento conservador es la primera línea de tratamiento para la
Lumbalgia aguda y la Ciática aguda. Este tratamiento incluye terapia de
calor y frío, aspirina/ibuprofeno, educación del paciente y recomendación
de actividades. Los pacientes con Lumbalgia aguda deben estar activos y
continuar con su actividad rutinaria dentro de los límites permitidos por
el dolor poniendo especial atención a la corrección de sus posturas. No
deben permanecer mucho tiempo sentados. Ejercicios correctivos deben ser
recomendados, los pacientes deben discontinuar cualquier otro tipo de
actividad que aumente los síntomas. Seguimiento: los pacientes
deben hacer una visita para control dentro de 1 a 3 semanas de la evaluación
inicial. Los pacientes que permanecen sintomáticos pueden requerir
tratamiento adicional. Enviar el paciente a un terapista físico o kinesiólogo
debe considerarse cuando no hay mejoría con el tratamiento conservador.
Una exhaustiva reevaluación debe realizarse cuando los pacientes no
mejoran luego de 6 semanas de la visita inicial evaluando la posibilidad
de realizar tratamiento para Lumbalgia crónica.
2-
Tratamiento para Lumbalgia crónica: los pacientes con Lumbalgia crónica
que no mejoran deben realizarse Rx de frente y de perfil, la proyección
oblicua no se recomienda. Los pacientes con lumbalgia crónica deben
participar en un programa de ejercicio. Existe fuerte evidencia de que la
terapia física es efectiva sin embargo no hay evidencia a favor o en
contra de un ejercicio u otro. La falta de mejoría puede ser causa de
derivación del paciente a un especialista en columna vertebral.
3-
Tratamiento de la Ciática crónica: TAC o RNM pueden ser
solicitadas en la atención primaria. Las indicaciones de TAC incluyen: a-
la falta de mejoría luego de 6 a 8 semanas de tratamiento conservador; b-
déficit neurológico progresivo (no incluye cambios sensitivos menores).
La RNM es indicada solamente para un paciente potencialmente quirúrgico o
cuando se sospecha cáncer o infección. Otros test como: Electromiografía,
TAC con mielografía, etc deben solicitarse en acuerdo con neurólogos u
otros especialistas que tiendan al paciente.
Bibliografía
1-
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 1998
Nov. 47 (ICSI health care guidelines; no. G03). “Adult Low back pain
“. National Guideline Clearinghouse [Resumen]
[Texto completo]
2-
Sheckelle PG; Adam AH; Chassin MR. Spinal manipulation for low back pain.
Ann Intern Med 1992;117:590-598 [Resumen]
Última Actualización:
03/05/2008
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